急性缺血性卒中再灌注路径

逐步决策

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路径全貌

1. 【判断】 急诊评估 · 平扫 CT
   平扫 CT 结果？（怀疑卒中即启动绿色通道：保持气道/吸氧、测血糖、NIHSS 评分、急查平扫 CT（必要时 CTA 评估大血管闭塞 LVO）、测血压、记录最后正常时间（LKW）。）
   • 未见出血（拟缺血性） → 时间窗判断（LKW）
   • 见颅内出血 → 颅内出血
2. 【终点】 颅内出血
   平扫 CT 示出血，非缺血性卒中：转脑出血/蛛网膜下腔出血路径——控压、纠正凝血障碍、神经外科评估，禁用溶栓与取栓。
3. 【判断】 时间窗判断（LKW）
   距最后正常时间多久？（醒后卒中或发病时间不明者，可用 DWI-FLAIR 不匹配或 CT/MR 灌注核心-缺损不匹配辅助选择再灌注。）
   • ≤4.5 h → 静脉溶栓 + 评估取栓
   • >4.5–24 h（或醒后/不明） → 延长窗 · 是否取栓
4. 【终点】 静脉溶栓 + 评估取栓
   4.5 h 内、无禁忌、致残性缺损者尽快静脉溶栓：阿替普酶 0.9 mg/kg（最大 90 mg）或替奈普酶 0.25 mg/kg（最大 25 mg），二者等效推荐，门-针目标≤60 min；溶栓前血压须<185/110 mmHg。同时 CTA 评估前循环大血管闭塞（LVO），LVO 者行机械取栓（可与溶栓桥接）。（提示：致残性缺损不论 NIHSS 高低均应溶栓；非致残性缺损在 4.5h 窗内获益未证实。）
5. 【判断】 延长窗 · 是否取栓
   前循环大血管闭塞（LVO）且影像不匹配？（需 CT/MR 灌注或 DWI 评估缺血核心与可挽救脑组织（DAWN/DEFUSE-3 标准）。）
   • 是（LVO + 不匹配达标） → 机械取栓
   • 否（无 LVO 或不匹配阴性） → 强化内科管理
6. 【终点】 机械取栓
   6–16 h 符合 DAWN/DEFUSE-3 → 机械取栓（Class I）；16–24 h 符合 DAWN → 取栓（IIa）。尽快转入具备神经介入条件的中心，评估与治疗越快越好。部分经灌注/MRI 选择的 4.5–24h 患者可考虑静脉溶栓。（提示：时间就是大脑：缩短入院到穿刺/再通时间直接改善预后。）
7. 【终点】 强化内科管理
   不符合再灌注（超窗 / 无 LVO / 不匹配阴性）：抗血小板（阿司匹林；溶栓者 24h 后）、允许性高血压避免过度降压、控糖控温、吞咽评估防误吸、查因（房颤/大动脉/小血管）启动二级预防、早期康复。

参考指南与出处

• 2026 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南. Stroke 2026 · 来源 ↗
• DAWN（NEJM 2018）/ DEFUSE-3（NEJM 2018）延长取栓时间窗试验

本路径为本站依据上述指南决策逻辑的原创整理（非指南原文）；阈值与流程会随指南更新，临床请以最新指南、本院方案与患者具体情况为准。

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