肺塞栓症（PE）疑い — 診断パス

パス全体像

1. 【判断】血行動態の評価
   血行動態は安定していますか？（不安定＝ショックまたは持続低血圧（SBP<90 mmHg、または15分以上持続する≥40 mmHgの低下。新規不整脈・低容量・敗血症以外）。）
   • 不安定（ショック / 持続低血圧） → 高リスク PE · 緊急経路
   • 安定 → 臨床的可能性（二段階 Wells）
2. 【終点】高リスク PE · 緊急経路
   高リスクPEとして対応：直ちにベッドサイド心エコーで右心負荷を評価。可能なら緊急CTPAで確定。確定または強い疑い→再灌流（全身血栓溶解を優先；禁忌・失敗時はカテーテル/外科的塞栓除去）＋抗凝固＋心肺支持。（補足：遅らせないでください resuscitation in an unstable patient while waiting for tests.）
3. 【判断】臨床的可能性（二段階 Wells）
   Wells 分類は？（Wells points: clinical signs of DVT 3 · PE the most likely diagnosis 3 · HR >100 → 1.5 · immobilization or surgery in the last 4 weeks 1.5 · previous DVT/PE 1.5 · hemoptysis 1 · active malignancy 1. Two-level: ≤4 = 'PE unlikely', >4 = 'PE likely'.）
   • PE 低可能性（≤4点） → D-ダイマー（高感度）
   • PE 高可能性（>4点） → CTPA（肺動脈CT造影）
4. 【判断】D-ダイマー（高感度）
   D-ダイマーの結果は？（50歳超：年齢補正閾値＝年齢×10 µg/L（例：70歳→700）で不要な画像を減らす。）
   • 閾値未満（陰性） → PE excluded
   • 閾値超（陽性） → CTPA（肺動脈CT造影）
5. 【判断】CTPA（肺動脈CT造影）
   CTPA の結果は？（CTPA is the first-line confirmatory test; if it cannot be done (contrast contraindication / renal function) use a V/Q scan; in pregnancy consider dedicated pathways such as YEARS.）
   • Positive (filling defect in pulmonary artery) → Confirmed PE → risk stratification & treatment
   • 陰性 → PE excluded
6. 【終点】PE excluded
   PEは除外可能。他原因（急性冠症候群、肺炎、気胸、大動脈解離、筋骨格性胸痛など）を検討し、該当パスで管理。
7. 【終点】Confirmed PE → risk stratification & treatment
   急性PE確定。リスク層別：血行動態不安定＝高リスク。安定例はsPESI＋画像の右心機能＋トロポニンで中間高/中間低/低リスクに分類。高リスク→再灌流。中間高→密な監視、増悪時は救済再灌流を検討。中間低/低→抗凝固と誘因検索（必要に応じ癌・血栓性素因）。（補足：Assess bleeding risk and reversible provoking factors before anticoagulation; cancer and recurrent VTE affect the duration of therapy.）