Desgarro perineal obstétrico de tercer/cuarto grado (OASIS) · Reparación graduada

Vía completa

1. [Decisión] Exploración sistemática (incluido el tacto rectal) y gradación
   ¿Grado de Sultan/RCOG?（Grados: 3a desgarro del EAE < 50% del grosor; 3b ≥ 50% del grosor (grosor completo); 3c EAE y EAI ambos desgarrados; 4.º grado con afectación del epitelio anal. También existe el desgarro rectal en ojal (desgarro aislado de la mucosa rectal, esfínter íntegro). La reparación debe ser en quirófano, buena iluminación, anestesia regional/general, por un operador entrenado. Rutina posoperatoria: antibióticos de amplio espectro, laxante (lactulosa; evita las pautas que estriñen), analgesia adecuada, fisioterapia del suelo pélvico, seguimiento en consulta perineal, y consejo sobre la vía del próximo parto.）
   • 3a (EAE < 50% del grosor, parcial) → 3a → reparación término-terminal
   • 3b (EAE ≥ 50% del grosor, grosor completo) → 3b → término-terminal o solapamiento (equivalentes)
   • 3c (con afectación del EAI) → 3c → repara primero el EAI, luego el EAE
   • 4.º grado (con afectación del epitelio anal/mucosa rectal) → 4.º grado → reparación por capas de dentro afuera
   • Desgarro rectal en ojal (esfínter íntegro) → Desgarro en ojal → repara la mucosa por separado
2. [Final] 3a → reparación término-terminal
   3a (EAE de grosor parcial) → reparación término-terminal (aproximación) del EAE (todos los 3a y algunos 3b usan término-terminal); sutura PDS 3-0 o poliglactina (Vicryl) 2-0; cierra el cuerpo perineal y la mucosa vaginal por capas.
3. [Final] 3b → término-terminal o solapamiento (equivalentes)
   3b (EAE de grosor completo) → término-terminal o solapamiento, equivalentes a largo plazo (el solapamiento solo para los desgarros de grosor completo, necesita 1–1,5 cm de extremos musculares libres); PDS 3-0; cierre por capas.
4. [Final] 3c → repara primero el EAI, luego el EAE
   3c (con afectación del EAI) → repara primero el EAI por separado: suturas término-terminales interrumpidas/de colchonero, sin solapamiento; luego repara el EAE (término-terminal o solapamiento). La reconstrucción del EAI es crítica para la continencia posoperatoria.
5. [Final] 4.º grado → reparación por capas de dentro afuera
   4.º grado (con afectación del epitelio anal/mucosa rectal) → reparación por capas de dentro afuera: primero la mucosa rectal/anal (absorbible 3-0, evita penetrar la luz; las suturas mal colocadas a través del anorrecto deben retirarse), luego el EAI (término-terminal sin solapamiento), luego el EAE (término-terminal/solapamiento), finalmente el cuerpo perineal y la vagina; comprueba después que no queden suturas retenidas.
6. [Final] Desgarro en ojal → repara la mucosa por separado
   Desgarro rectal en ojal (esfínter íntegro, desgarro aislado de la mucosa rectal que comunica con la vagina) → repara el defecto mucoso por separado, evita pasarlo por alto y causar una fístula rectovaginal; retira cualquier sutura colocada por error a través del anorrecto.