Ictus isquémico agudo — Vía de reperfusión

Vía completa

1. [Decisión] Evaluación urgente · TC sin contraste
   ¿Resultado de la TC sin contraste?（Activa el código ictus ante la sospecha: asegura la vía aérea/oxígeno, mide la glucemia, la NIHSS, TC sin contraste urgente (angio-TC ante oclusión de gran vaso / OGV si está indicado), presión arterial, y registra la hora del último momento sano conocido (UMSC).）
   • Sin hemorragia (presuntamente isquémico) → Evaluación de la ventana temporal (UMSC)
   • Se observa hemorragia intracraneal → Hemorragia intracraneal
2. [Final] Hemorragia intracraneal
   La TC muestra hemorragia, no un ictus isquémico: pasa a la vía de la hemorragia intracerebral / subaracnoidea — control de la presión arterial, revertir la coagulopatía, valoración neuroquirúrgica; la trombólisis y la trombectomía están contraindicadas.
3. [Decisión] Evaluación de la ventana temporal (UMSC)
   ¿Cuánto tiempo desde el último momento sano conocido?（En el ictus del despertar o de inicio desconocido, el mismatch DWI-FLAIR o el mismatch núcleo–penumbra en la TC/RM de perfusión pueden ayudar a seleccionar la reperfusión.）
   • ≤ 4,5 h → Trombólisis IV + valorar trombectomía
   • > 4,5–24 h (o al despertar/desconocido) → Ventana ampliada · ¿trombectomía?
4. [Final] Trombólisis IV + valorar trombectomía
   Dentro de 4,5 h, sin contraindicaciones, déficit discapacitante → trombólisis lo antes posible: alteplasa 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) o tenecteplasa 0,25 mg/kg (máximo 25 mg), ambas recomendadas como equivalentes, objetivo puerta-aguja ≤ 60 min; la PA debe ser < 185/110 mmHg antes de la trombólisis. Valora además la OGV de la circulación anterior con angio-TC; si hay OGV, realiza trombectomía mecánica (puede puentearse con trombólisis).（Nota：Los déficits discapacitantes deben trombolizarse independientemente de la NIHSS; el beneficio de tratar los déficits no discapacitantes dentro de la ventana de 4,5 h no está demostrado.）
5. [Decisión] Ventana ampliada · ¿trombectomía?
   ¿OGV de la circulación anterior con mismatch en imagen?（Requiere TC/RM de perfusión o DWI para evaluar el núcleo isquémico y el tejido recuperable (criterios DAWN/DEFUSE-3).）
   • Sí (OGV + cumple criterios de mismatch) → Trombectomía mecánica
   • No (sin OGV o mismatch negativo) → Manejo médico intensivo
6. [Final] Trombectomía mecánica
   6–16 h cumpliendo DAWN/DEFUSE-3 → trombectomía mecánica (Clase I); 16–24 h cumpliendo DAWN → trombectomía (IIa). Traslada lo antes posible a un centro con neurointervención — cuanto más rápida sea la evaluación y la recanalización, mejor. En pacientes seleccionados por perfusión/RM a las 4,5–24 h puede considerarse la trombólisis IV.（Nota：El tiempo es cerebro: acortar el tiempo puerta-punción / recanalización mejora directamente el pronóstico.）
7. [Final] Manejo médico intensivo
   No candidato a reperfusión (fuera de ventana / sin OGV / mismatch negativo): antiagregación (aspirina; tras 24 h si se trombolizó), hipertensión permisiva evitando un descenso demasiado agresivo, control de la glucemia y la temperatura, evaluación de la deglución para prevenir la broncoaspiración, estudio de la causa (FA / gran arteria / pequeño vaso) e inicio de la prevención secundaria, rehabilitación precoz.