Cetoacidosis diabética (CAD) — Vía de manejo

Vía completa

1. [Decisión] Diagnóstico de CAD
   ¿Cumple la tríada de la CAD?（1) Hiperglucemia (glucosa > 11,1 mmol/L; el uso de iSGLT2 / el embarazo pueden dar una CAD euglucémica) 2) Cetosis (β-hidroxibutirato ≥ 3,0 mmol/L o cetonuria marcada) 3) Acidosis metabólica (pH < 7,3 o HCO3 < 18 mmol/L). El hiato aniónico no es un criterio diagnóstico primario; úsalo cuando no dispongas de cuerpos cetónicos.）
   • La cumple (hiperglucemia + cetosis + acidosis) → Graduación de la gravedad (ADA 2024)
   • No la cumple → No es CAD
2. [Final] No es CAD
   No cumple los criterios de CAD. Evalúa otras causas: estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH — glucosa más alta, cetosis leve, hiperosmolaridad), acidosis láctica, cetosis de ayuno, otras acidosis metabólicas; trata la causa.
3. [Decisión] Graduación de la gravedad (ADA 2024)
   ¿Qué gravedad?（Leve pH > 7,25, HCO3 ≥ 15, consciente; moderada pH 7,0–7,25, HCO3 10–< 15; grave pH < 7,0, HCO3 < 10, β-hidroxibutirato > 6, estupor/coma. La graduación determina el nivel de monitorización; los principios de manejo son los mismos.）
   • Leve–moderada (pH ≥ 7,0, consciente/somnoliento) → Manejo estándar de la CAD
   • Grave (pH < 7,0 / coma / estado crítico) → CAD grave → UCI
4. [Final] Manejo estándar de la CAD
   1) Líquidos: cloruro sódico al 0,9 % para restaurar la volemia y corregir la deshidratación; ajusta los líquidos posteriores según la hemodinámica y el sodio corregido. 2) Potasio (comprobar antes de la insulina): K < 3,5 → administra primero potasio 10 mmol/h y retrasa la insulina hasta que el K > 3,5; K 3,5–5,0 → añade potasio para mantenerlo en 4–5; K > 5,0 → no lo administres y monitoriza. 3) Insulina: insulina regular 0,1 U/kg/h en perfusión IV continua (dosis fija según el peso); cuando la glucosa baje a ~11–14 mmol/L añade dextrosa al 5–10 % y mantén la insulina para eliminar los cuerpos cetónicos. 4) Monitoriza: glucosa cada 1–2 h, electrolitos/gasometría venosa/β-hidroxibutirato cada 4 h; mantén la insulina basal de acción prolongada. 5) Busca el desencadenante (infección, omisión del tratamiento, diabetes de novo, iSGLT2, IAM, etc.). Resolución = cuerpos cetónicos < 0,6 y (pH ≥ 7,3 o HCO3 ≥ 18) y glucosa < 11; transición a insulina subcutánea (solapamiento de 1–2 h). Bicarbonato solo si pH < 7,0; fosfato solo si < 1,0 con debilidad muscular o afectación cardiorrespiratoria.
5. [Final] CAD grave → UCI
   Monitorización estrecha en UCI/unidad de alta dependencia (ECG, neurológica, balance hídrico). Los principios de manejo son los mismos que en la CAD estándar (líquidos → potasio-y-luego-insulina 0,1 U/kg/h → monitorizar → buscar el desencadenante); puede considerarse el bicarbonato si el pH < 7,0 (evidencia limitada). Vigila el edema cerebral (sobre todo en niños/adultos jóvenes), la hipopotasemia, la hipoglucemia y la enfermedad crítica concomitante.