Prolapso de cúpula vaginal (apical poshisterectomía) · Abordaje reconstructivo

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1. [Decisión] Síntomas + deseo de función sexual + estado general + abordaje
   ¿Estadio POP-Q? ¿Síntomas? ¿Preservar la función sexual/puede tolerar la cirugía abdominal?（Tras la histerectomía, el soporte apical depende del manguito vaginal; la decisión central es reconstructiva frente a obliterativa y el abordaje (sacrocolpopexia abdominal frente a tejido nativo transvaginal).）
   • Sin síntomas/leves (POP-Q I–II) → Sin síntomas/leves → entrenamiento del suelo pélvico
   • Sintomática, conservador preferido/no apta ahora para cirugía → Conservador → pesario
   • Sintomática, desea cirugía reconstructiva, tolera la abdominal → Tolera la abdominal → sacrocolpopexia (malla)
   • Sintomática, desea cirugía reconstructiva, prefiere vaginal/no apta para abdominal → Prefiere vaginal → suspensión apical con tejido nativo
   • Anciana frágil, sin necesidad de preservar la función coital → Anciana frágil → colpocleisis
2. [Final] Sin síntomas/leves → entrenamiento del suelo pélvico
   Sin síntomas/leves → observar + entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP), estilo de vida (pérdida de peso, prevenir el estreñimiento, evitar levantar peso); seguimiento periódico con POP-Q.
3. [Final] Conservador → pesario
   Sintomática, conservador preferido o cirugía diferida → pesario (primera línea no quirúrgica); retirada y limpieza periódicas, estrógeno tópico para prevenir la erosión; reevalúa para cirugía si fracasa/no se tolera.
4. [Final] Tolera la abdominal → sacrocolpopexia (malla)
   Sacrocolpopexia abdominal/laparoscópica/robótica (malla de polipropileno que suspende el manguito al ligamento longitudinal anterior del sacro): el soporte apical más duradero, la menor recurrencia, el patrón de referencia para el prolapso de cúpula; tasa de exposición de la malla menor que la malla transvaginal. Apta para quienes toleran la cirugía abdominal y desean durabilidad.
5. [Final] Prefiere vaginal → suspensión apical con tejido nativo
   Suspensión apical transvaginal con tejido nativo: fijación al ligamento sacroespinoso (FLSE) o suspensión al ligamento uterosacro (SLUS, vigila la lesión ureteral intraoperatoria); mínimamente invasiva, evita la malla, recuperación más rápida; recurrencia a largo plazo algo mayor que la sacrocolpopexia; añade reparación de la pared vaginal para los defectos anterior/posterior concomitantes. La malla transvaginal para el POP está restringida (la FDA cesó su venta en 2019) y no es de rutina.
6. [Final] Anciana frágil → colpocleisis
   Anciana/frágil, sin necesidad de preservar la función coital → colpocleisis (obliterativa, rápida, mínimamente invasiva, baja recurrencia); consentimiento informado exhaustivo (pérdida permanente de la función coital) y excluye primero la patología del manguito/endometrial.