Terapia hormonal de la menopausia (THM) · Indicaciones y pauta

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1. [Decisión] Motivo + edad/años desde la menopausia + contraindicaciones + útero
   ¿Motivo (SVM / SGU / hueso)? ¿Edad y años desde la menopausia? ¿Contraindicaciones? ¿Útero presente?（Contraindicaciones: cáncer de mama o tumor sensible a estrógenos, enfermedad coronaria, ETV/ictus/IAM previos, enfermedad hepática activa, sangrado vaginal no explicado (investiga primero).）
   • SVM/prevenir la pérdida ósea, < 60 años o < 10 años desde la menopausia, sin contraindicación, útero presente → Útero presente, en ventana → estrógeno + progestágeno
   • SVM/prevenir la pérdida ósea, < 60 años o < 10 años desde la menopausia, sin contraindicación, poshisterectomía → Poshisterectomía, en ventana → estrógeno solo
   • Síndrome genitourinario solo (SGU: sequedad/dispareunia/ITU recurrentes) → SGU solo → estrógeno vaginal
   • Contraindicación o inicio > 60 años/> 10 años desde la menopausia → Contraindicada/fuera de ventana → no hormonal
2. [Final] Útero presente, en ventana → estrógeno + progestágeno
   Útero presente, dentro de la ventana (< 60 años o < 10 años desde la menopausia), sin contraindicación → estrógeno sistémico + progestágeno (el progestágeno protege el endometrio), alivia los SVM y previene la pérdida ósea; el estrógeno transdérmico + dosis baja reduce el riesgo de ETV/ictus; reevalúa periódicamente.
3. [Final] Poshisterectomía, en ventana → estrógeno solo
   Poshisterectomía, dentro de la ventana, sin contraindicación → estrógeno solo (sin necesidad de progestágeno); transdérmico/dosis baja preferido; alivia los SVM, previene la pérdida ósea.
4. [Final] SGU solo → estrógeno vaginal
   SGU solo → estrógeno vaginal a dosis baja (o DHEA vaginal / ospemifeno oral), absorción sistémica mínima, sin necesidad de progestágeno añadido; algunas supervivientes de cáncer de mama/endometrio pueden considerar de forma individual la terapia vaginal a dosis baja tras fracasar las opciones no hormonales.
5. [Final] Contraindicada/fuera de ventana → no hormonal
   Contraindicación o fuera de la ventana (inicio > 60 años/> 10 años desde la menopausia, riesgo absoluto elevado) → prefiere lo no hormonal: ISRS/IRSN, gabapentina, oxibutinina, o un antagonista del receptor NK3 (fezolinetant) para los SVM; investiga primero el sangrado no explicado; la menopausia precoz/insuficiencia ovárica es una excepción, pueden usarse hormonas hasta la edad media de la menopausia.