Carcinoma hepatocelular · Resección/ablación/trasplante (BCLC)

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1. [Decisión] Estadio BCLC (tumor + función hepática + PS)
   ¿Estadio BCLC (tumor + función hepática + PS)?
   • BCLC 0/A: único o ≤ 3 nódulos ≤ 3 cm, Child A-B, PS0 → Precoz · resección/ablación/trasplante
   • BCLC B: multinodular, función hepática preservada, PS0 → BCLC B → TACE
   • BCLC C: invasión portal/diseminación extrahepática, PS1-2 → BCLC C → tratamiento sistémico
   • BCLC D: Child C / PS3-4 → BCLC D → cuidado de soporte
2. [Decisión] Precoz · resección/ablación/trasplante
   Precoz: ¿resección, ablación o trasplante?（Elige por la función hepática, la hipertensión portal, el remanente hepático y si se cumplen los criterios de trasplante.）
   • Único, Child A, sin hipertensión portal significativa, remanente adecuado → resección → Resección hepática
   • ≤ 3 cm (sobre todo ≤ 2 cm) o no apto para cirugía → ablación RFA/MWA → Ablación (RFA/MWA)
   • Dentro de Milán (único ≤ 5 cm o ≤ 3 nódulos cada uno ≤ 3 cm), sobre todo con mala función hepática/hipertensión portal → trasplante → Trasplante hepático
3. [Final] Resección hepática
   Resección hepática — único, Child A, sin hipertensión portal significativa, remanente adecuado; curativa, monitoriza la recurrencia en el posoperatorio.
4. [Final] Ablación (RFA/MWA)
   Ablación (radiofrecuencia/microondas) — ≤ 3 cm (≤ 2 cm da una eficacia cercana a la resección), para los no aptos para cirugía o como puente al trasplante; percutánea/laparoscópica.
5. [Final] Trasplante hepático
   Trasplante hepático — dentro de los criterios de Milán, trata a la vez el tumor y la cirrosis subyacente con la mejor supervivencia libre de recurrencia; la oferta de donantes es limitada, puede reducir el estadio/hacer de puente (TACE/ablación) durante la espera.
6. [Final] BCLC B → TACE
   BCLC B (intermedio) → quimioembolización transarterial (TACE) ± ablación; algunos pueden reducir el estadio a resección/trasplante; la TARE (itrio-90) es una opción.
7. [Final] BCLC C → tratamiento sistémico
   BCLC C (avanzado) → tratamiento sistémico: primera línea atezolizumab + bevacizumab o durvalumab + tremelimumab; alternativas lenvatinib/sorafenib; segunda línea regorafenib/cabozantinib/ramucirumab, etc.
8. [Final] BCLC D → cuidado de soporte
   BCLC D (terminal, Child C/PS3-4) → mejor cuidado de soporte y manejo de síntomas; valora el trasplante hepático para pacientes elegibles seleccionados.