Endometriosis · Médico frente a laparoscopia

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1. [Decisión] Objetivo (dolor/infertilidad) + lesiones + respuesta médica
   ¿Objetivo principal? ¿Tamaño del endometrioma? ¿Ha fracasado el tratamiento médico?
   • Dolor pélvico, sin diagnóstico/tratable empíricamente → Dolor → médico empírico (primera línea)
   • Fracaso/intolerancia médica, o necesidad de confirmar, o endometrioma grande → Fracaso/quiste grande → laparoscopia
   • Infertilidad como motivo de consulta principal → Infertilidad → individualizado (laparoscopia/TRA)
   • Síntomas refractarios, deseo genésico cumplido, desea tratamiento definitivo → Refractaria/deseo genésico cumplido → definitiva
2. [Final] Dolor → médico empírico (primera línea)
   Dolor médico empírico de primera línea (sin necesidad de cirugía previa): AINE + anticoncepción hormonal combinada o progestágeno (dienogest/DIU-LNG); segunda línea agonista/antagonista de GnRH (± add-back), inhibidor de la aromatasa.
3. [Final] Fracaso/quiste grande → laparoscopia
   Fracaso médico/necesidad de confirmar/endometrioma grande → laparoscopia diagnóstica + terapéutica: extirpa o ablaciona las lesiones, quistectomía del endometrioma (la escisión tiene menor recurrencia que el drenaje/ablación pero sopesa la reserva ovárica), adhesiólisis; mantenimiento hormonal posoperatorio para reducir la recurrencia.
4. [Final] Infertilidad → individualizado (laparoscopia/TRA)
   Centrado en la infertilidad → laparoscopia (mejora la concepción espontánea sobre todo en la enfermedad leve-moderada) o reproducción asistida (TRA); la cirugía del endometrioma debe sopesar la reserva ovárica (AMH), decisión individualizada.
5. [Final] Refractaria/deseo genésico cumplido → definitiva
   Síntomas refractarios, deseo genésico cumplido, desea tratamiento definitivo → histerectomía ± salpingooforectomía bilateral; el riesgo de recurrencia persiste si se preservan los ovarios, con consentimiento informado completo.