Embarazo en cicatriz de cesárea (ECC) · Manejo

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1. [Decisión] Hemodinámica + dirección de crecimiento + deseo genésico
   ¿Hemodinámica/rotura? ¿Hacia la cavidad (endógeno) frente a profundo hacia vejiga/serosa (exógeno)? ¿Deseo genésico?（Diagnóstico precoz por ETV (criterios de Timor-Tritsch); la histología es la misma que el espectro de la placenta acreta (PAS); se aconseja con firmeza la terminación precoz para evitar la progresión a una placenta mórbidamente adherente/acreta.）
   • Hemodinámicamente inestable/rotura uterina/sangrado abundante → Inestable/rotura → cirugía urgente
   • Estable, creciendo hacia la cavidad (endógeno), miometrio residual razonable → Hacia la cavidad → mínimamente invasivo multimodal
   • Estable, profundo hacia vejiga/serosa (exógeno), miometrio fino, alto riesgo de rotura → Implante profundo/miometrio fino → escisión de la cicatriz + reparación del nicho
   • Casos raros que insisten en continuar el embarazo tras el asesoramiento → Insiste en continuar → seguimiento en centro de PAS
2. [Final] Inestable/rotura → cirugía urgente
   Hemodinámicamente inestable/rotura/sangrado abundante → cirugía urgente para la hemostasia: escisión laparoscópica/abierta del embarazo en cicatriz + reparación, ligadura/embolización de las arterias uterinas si es preciso; incontrolable o sin deseo genésico → histerectomía; reanimación y transfusión concurrentes.
3. [Final] Hacia la cavidad → mínimamente invasivo multimodal
   Estable, creciendo hacia la cavidad → mínimamente invasivo multimodal: tras EAU o MTX local/sistémico para reducir el aporte sanguíneo, evacuación guiada por ecografía/histeroscopia o resección histeroscópica; ten listo el taponamiento con balón intrauterino; evita el legrado a ciegas (alto riesgo de sangrado).
4. [Final] Implante profundo/miometrio fino → escisión de la cicatriz + reparación del nicho
   Profundo hacia vejiga/serosa, miometrio fino, alto riesgo de rotura → escisión quirúrgica del embarazo en cicatriz (transvaginal/laparoscópica) con reparación del nicho (istmocele) — corrige a la vez el defecto de la cicatriz y reduce la recurrencia; la EAU/MTX preoperatoria puede reducir el sangrado.
5. [Final] Insiste en continuar → seguimiento en centro de PAS
   Casos raros que insisten en continuar tras el asesoramiento → deben ser plenamente informados del riesgo de placenta mórbidamente adherente, hemorragia masiva, rotura uterina, histerectomía e incluso muerte; deriva a un centro con capacidad de PAS para un seguimiento estrecho multidisciplinar.