Sangrado uterino anómalo (SUA · PALM-COEIN) · Triaje

Vía completa

1. [Decisión] Agudo frente a crónico + hemodinámica
   ¿Sangrado abundante agudo o crónico? ¿Hemodinámicamente estable?（Excluye primero el embarazo en toda mujer en edad reproductiva.）
   • Sangrado abundante agudo, hemodinámicamente inestable → Agudo inestable → reanimación + hemostasia
   • Sangrado agudo pero hemodinámicamente estable → Agudo estable → hemostasia médica + estudio
   • SUA crónico (anómalo la mayor parte de los últimos 6 meses) → Crónico · clasificación PALM-COEIN + muestreo
2. [Final] Agudo inestable → reanimación + hemostasia
   Sangrado abundante agudo + inestabilidad hemodinámica → reanimación (líquidos/transfusión) + hemostasia: estrógeno conjugado IV, progestágeno a dosis altas o anticonceptivos orales, ácido tranexámico (TXA); si el médico fracasa → taponamiento intrauterino con balón, legrado urgente (diagnóstico y terapéutico), embolización de las arterias uterinas si es preciso; investiga la causa una vez estable.
3. [Final] Agudo estable → hemostasia médica + estudio
   Sangrado agudo, estable → hemostasia médica (estrógeno/progestágeno a dosis altas o ACO, TXA, AINE); a la vez valora la causa (ecografía transvaginal, muestreo endometrial si es preciso); excluye el embarazo.
4. [Decisión] Crónico · clasificación PALM-COEIN + muestreo
   ¿Clasificación PALM-COEIN? ¿Cumple las indicaciones de muestreo endometrial?（PALM (estructural, visible en imagen): Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad/hiperplasia atípica; COEIN (no estructural): Coagulopatía, disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrogénica, No clasificada. Indicaciones de muestreo: ≥ 45 años; o < 45 con exposición a estrógeno sin oposición (obesidad/SOP/anovulación), Lynch, tamoxifeno; o SUA persistente/fracaso médico.）
   • Estructural (PALM: pólipo/adenomiosis/leiomioma/sospecha de malignidad) → Estructural (PALM) → dirigido a la causa/procedimiento
   • No estructural (COEIN: coagulopatía/ovulatoria/endometrial/iatrogénica) → No estructural (COEIN) → dirigido a la causa
   • Cumple las indicaciones de muestreo endometrial (≥ 45 o factores de riesgo o persistente) → Cumple indicaciones → muestreo endometrial para excluir malignidad
5. [Final] Estructural (PALM) → dirigido a la causa/procedimiento
   Estructural (PALM) → dirigido a la causa: pólipo resección histeroscópica; mioma por el tipo FIGO (submucoso resección histeroscópica, otros miomectomía/EAU/histerectomía según necesidad); adenomiosis (médico/cirugía con conservación uterina/histerectomía); sospecha de malignidad/atipia → muestreo endometrial y pasa a la vía de hiperplasia/cáncer.
6. [Final] No estructural (COEIN) → dirigido a la causa
   No estructural (COEIN) → dirigido a la causa: coagulopatía (prueba de EvW, etc., TXA, hematología); disfunción ovulatoria (ACO, progestágeno cíclico, DIU-LNG; SOP pérdida de peso/metformina); iatrogénica (ajusta el anticoagulante/hormona/DIU). El DIU-LNG y el TXA son medidas de primera línea frecuentes para reducir el flujo.
7. [Final] Cumple indicaciones → muestreo endometrial para excluir malignidad
   Cumple las indicaciones de muestreo → biopsia endometrial (en consulta o dirigida por histeroscopia) para excluir hiperplasia/cáncer: sobre todo ≥ 45 años, o con exposición a estrógeno sin oposición (obesidad/SOP/anovulación), Lynch, tamoxifeno, sangrado persistente/fracaso médico; los resultados guían el tratamiento posterior.