Grossesse extra-utérine — expectative, méthotrexate ou chirurgie

Parcours complet

1. [Décision] Rupture ou stabilité, β-hCG, masse et activité cardiaque, possibilité de suivi
   Quel est l'état hémodynamique ? Quels sont la β-hCG, la taille de la masse et l'existence d'une activité cardiaque ? Le suivi est-il possible ?
   • Rupture, instabilité hémodynamique, abdomen aigu ou hémopéritoine → Rupture ou instabilité → chirurgie en urgence
   • Patiente stable, β-hCG basse et décroissante, asymptomatique (grossesse de localisation indéterminée ou en résorption) → β-hCG basse et décroissante → expectative
   • Patiente stable, grossesse non rompue, β-hCG inférieure à 5000, masse d'au plus 3,5 à 4 cm, sans activité cardiaque, sans contre-indication au méthotrexate et suivi possible → Critères remplis → méthotrexate
   • Patiente stable mais β-hCG élevée, masse volumineuse, activité cardiaque présente, contre-indication ou échec du méthotrexate, ou choix de la patiente → Chirurgie · salpingotomie ou salpingectomie
2. [Fin] Rupture ou instabilité → chirurgie en urgence
   Rupture, instabilité hémodynamique, abdomen aigu ou hémopéritoine → chirurgie en urgence (cœlioscopie ou laparotomie) avec réanimation et transfusion ; une salpingectomie du côté atteint est le plus souvent réalisée.
3. [Fin] β-hCG basse et décroissante → expectative
   Patiente stable, β-hCG basse (par exemple inférieure à 200) et en décroissance continue, asymptomatique → attitude expectative possible, avec suivi rapproché de la β-hCG jusqu'à négativation ; une ascension de la β-hCG ou l'apparition de symptômes conduisent au méthotrexate ou à la chirurgie.
4. [Fin] Critères remplis → méthotrexate
   Critères remplis → méthotrexate en dose unique de 50 mg/m² par voie intramusculaire ; contrôle de la β-hCG aux jours 4 et 7 (une décroissance d'au moins 15 % entre le 4ᵉ et le 7ᵉ jour est attendue) ; en cas de décroissance insuffisante, seconde dose ou chirurgie ; un protocole multidose est possible en cas de β-hCG élevée ; contraception pendant le traitement, éviction de l'acide folique et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (interactions), et suivi jusqu'à négativation.
5. [Décision] Chirurgie · salpingotomie ou salpingectomie
   Faut-il conserver la trompe ou la réséquer ?
   • Trompe controlatérale normale ou désir de préserver la fertilité, saignement contrôlable → salpingotomie → Salpingotomie
   • Trompe atteinte très délabrée, saignement incontrôlable, récidive homolatérale ou absence de désir de grossesse → salpingectomie → Salpingectomie
6. [Fin] Salpingotomie
   Salpingotomie — elle conserve la trompe ; il existe un risque de persistance de tissu trophoblastique, imposant un suivi de la β-hCG jusqu'à négativation.
7. [Fin] Salpingectomie
   Salpingectomie — en cas de trompe délabrée, de saignement incontrôlable, de récidive homolatérale ou d'absence de désir de grossesse ; lorsque la trompe controlatérale est normale, les chances de grossesse ultérieure sont comparables à celles de la salpingotomie.