Prolapsus du fond vaginal après hystérectomie — techniques de reconstruction

Parcours complet

1. [Décision] Symptômes, souhait de conserver une activité sexuelle, état général et voie d'abord
   Quel est le stade POP-Q ? Quels sont les symptômes ? La patiente souhaite-t-elle conserver une activité sexuelle et peut-elle supporter une voie abdominale ?（Après hystérectomie, le soutien apical repose sur le fond vaginal ; la décision porte sur le choix entre chirurgie reconstructrice et chirurgie d'oblitération, et sur la voie d'abord (promontofixation abdominale ou voie vaginale avec tissus autologues).）
   • Absence de symptômes ou symptômes légers (POP-Q I–II) → Formes peu symptomatiques → rééducation périnéale
   • Forme symptomatique relevant d'abord d'un traitement conservateur, ou chirurgie temporairement contre-indiquée → Traitement conservateur → pessaire
   • Forme symptomatique avec demande de chirurgie reconstructrice, voie abdominale possible → Voie abdominale possible → promontofixation (prothèse)
   • Forme symptomatique avec demande de chirurgie reconstructrice, préférence pour la voie vaginale ou voie abdominale contre-indiquée → Préférence pour la voie vaginale → suspension apicale avec tissus autologues
   • Patiente âgée et fragile, sans nécessité de conserver une activité sexuelle → Patiente âgée et fragile → colpocléisis
2. [Fin] Formes peu symptomatiques → rééducation périnéale
   Absence de symptômes ou symptômes légers → surveillance avec rééducation des muscles du plancher pelvien et mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, prévention de la constipation, éviction du port de charges) ; suivi régulier par la classification POP-Q.
3. [Fin] Traitement conservateur → pessaire
   Forme symptomatique relevant d'abord d'un traitement conservateur ou chirurgie différée → pessaire (traitement non chirurgical de première intention) ; retrait et nettoyage réguliers, avec œstrogènes locaux pour prévenir les érosions ; en cas d'échec ou d'intolérance, réévaluer l'indication chirurgicale.
4. [Fin] Voie abdominale possible → promontofixation (prothèse)
   Promontofixation par voie abdominale, cœlioscopique ou robot-assistée (suspension du fond vaginal au ligament vertébral antérieur par une prothèse de polypropylène) : **elle offre le soutien apical le plus durable et le taux de récidive le plus faible, et constitue la technique de référence du prolapsus du fond vaginal** ; le risque d'exposition prothétique est inférieur à celui des prothèses posées par voie vaginale. Elle convient aux patientes pouvant supporter une voie abdominale et souhaitant un résultat durable.
5. [Fin] Préférence pour la voie vaginale → suspension apicale avec tissus autologues
   Suspension apicale par voie vaginale avec tissus autologues : fixation au ligament sacro-épineux ou suspension aux ligaments utéro-sacrés (**en se méfiant d'une plaie urétérale**) ; technique mini-invasive, évitant toute prothèse et permettant une récupération rapide, avec un taux de récidive à long terme un peu supérieur à celui de la promontofixation ; en cas de défect associé des parois antérieure ou postérieure, y associer une colporraphie. **L'usage des prothèses par voie vaginale dans le prolapsus est restreint (retrait du marché aux États-Unis en 2019) et n'est pas retenu en pratique courante.**
6. [Fin] Patiente âgée et fragile → colpocléisis
   Patiente âgée ou fragile, sans nécessité de conserver une activité sexuelle → colpocléisis (intervention d'oblitération, rapide, peu invasive et de faible taux de récidive) ; **information complète préalable (perte définitive de la possibilité de rapports)** et exclusion d'une pathologie du fond vaginal ou de l'endomètre.