Myomes utérins — surveillance ou traitement médical ou chirurgie et choix de la technique

Parcours complet

1. [Décision] Symptômes, désir de grossesse et localisation ou taille
   Quels sont les symptômes, le désir de grossesse et la localisation ou la taille des myomes ?（La prise en charge est individualisée selon les symptômes, le nombre, la taille et la localisation des myomes (classification FIGO) et le désir de grossesse.）
   • Absence de symptômes (hors volumineux myome sous-muqueux) → Forme asymptomatique → surveillance
   • Forme symptomatique relevant d'abord d'un traitement médical ou mini-invasif → Traitement médical ou mini-invasif
   • Forme symptomatique nécessitant une chirurgie — souhait de conserver l'utérus ou la fertilité → Conservation de l'utérus : myomectomie · voie selon la localisation
   • Forme symptomatique nécessitant une chirurgie — sans désir de grossesse, traitement radical souhaité → Hystérectomie (traitement radical)
2. [Fin] Forme asymptomatique → surveillance
   Myome asymptomatique → surveillance simple (en périménopause, l'involution après la ménopause peut être attendue) ; suivi échographique régulier de la taille et des symptômes.
3. [Fin] Traitement médical ou mini-invasif
   Traitement médical : en cas de saignements utérins anormaux, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, acide tranexamique, contraception œstroprogestative ou progestatifs oraux ; les agonistes et antagonistes de la GnRH servent surtout à réduire le volume avant la chirurgie et à corriger l'anémie (leur usage prolongé est limité par les effets indésirables et la perte osseuse). Techniques conservant l'utérus : embolisation des artères utérines, ultrasons focalisés de haute intensité, radiofréquence. En cas d'échec ou d'intolérance → chirurgie.
4. [Décision] Conservation de l'utérus : myomectomie · voie selon la localisation
   Quelle voie d'abord pour la myomectomie, selon la localisation ?
   • Myome sous-muqueux (FIGO 0 à 2) responsable de saignements anormaux → Myomectomie hystéroscopique
   • Myome interstitiel, sous-séreux ou pédiculé → Myomectomie cœlioscopique
   • Myomes volumineux, multiples ou de localisation défavorable → Myomectomie par laparotomie
5. [Fin] Myomectomie hystéroscopique
   Myomectomie hystéroscopique — pour les myomes sous-muqueux (FIGO 0, 1 et 2) responsables de saignements, avec préservation de la fertilité ; technique mini-invasive réalisable en ambulatoire ; surveiller le bilan d'irrigation et la proportion réséquée en un temps.
6. [Fin] Myomectomie cœlioscopique
   Myomectomie cœlioscopique — pour les myomes interstitiels, sous-séreux ou pédiculés ; récupération rapide ; veiller à la qualité de la suture, évaluer le risque ultérieur de rupture utérine en cas de grossesse et éviter toute morcellation non protégée.
7. [Fin] Myomectomie par laparotomie
   Myomectomie par laparotomie — pour les myomes volumineux, multiples ou de localisation défavorable ; exposition et suture de meilleure qualité, au prix d'un traumatisme plus important et d'une récupération plus longue.
8. [Fin] Hystérectomie (traitement radical)
   L'hystérectomie constitue le traitement radical (en l'absence de désir de grossesse) ; la voie vaginale, cœlioscopique ou abdominale est choisie selon le volume utérin et l'expérience de l'opérateur ; le risque de récidive est moindre qu'après myomectomie, mais le traumatisme et la récupération sont plus importants et la fertilité est perdue.