Lithiase urinaire — expulsion spontanée ou fragmentation et extraction

Parcours complet

1. [Décision] Urgence, siège et taille du calcul
   S'agit-il d'une urgence ? Quels sont le siège et la taille du calcul ?（Un obstacle associé à une infection constitue une urgence urologique. Indications chirurgicales : échec du traitement médical expulsif, obstruction ou douleur persistantes, infection, altération de la fonction rénale, rein unique.）
   • Obstacle avec infection ou sepsis, ou rein unique, obstruction bilatérale ou insuffisance rénale aiguë → Obstacle infecté → drainage en urgence
   • Calcul urétéral d'au plus 10 mm, sans complication → Au plus 10 mm → traitement médical expulsif
   • Indication chirurgicale : calcul urétéral distal d'au plus 10 mm ou proximal de moins de 2 cm → Calcul urétéral relevant d'un geste · choix de la technique
   • Calcul rénal de moins de 2 cm → Calcul rénal de moins de 2 cm → lithotritie ou urétéroscopie souple
   • Calcul rénal d'au moins 2 cm (ou volumineux calcul du calice inférieur ou calcul coralliforme) → Calcul rénal d'au moins 2 cm → néphrolithotomie percutanée
2. [Fin] Obstacle infecté → drainage en urgence
   Obstacle avec infection ou sepsis, ou rein unique, obstruction bilatérale ou insuffisance rénale aiguë → levée de l'obstacle en urgence par drainage (sonde urétérale ou néphrostomie percutanée), associée au traitement de l'infection et à la réanimation ; le traitement définitif du calcul n'est réalisé qu'après contrôle de l'infection.
3. [Fin] Au plus 10 mm → traitement médical expulsif
   Calcul urétéral d'au plus 10 mm sans complication → traitement conservateur visant l'expulsion : alphabloquant (environ 30 jours), antalgiques et hydratation ; la plupart des calculs s'éliminent en 4 semaines ; en cas d'échec ou d'aggravation (douleur, infection, altération de la fonction rénale), passer à la chirurgie.
4. [Décision] Calcul urétéral relevant d'un geste · choix de la technique
   Urétéroscopie ou lithotritie extracorporelle ?（Pour un calcul urétéral distal d'au plus 10 mm ou proximal de moins de 2 cm relevant d'un geste, les deux techniques sont possibles.）
   • Urétéroscopie (fragmentation et extraction, taux élevé de vacuité) → Urétéroscopie
   • Lithotritie extracorporelle (non invasive, taux de vacuité un peu moindre) → Lithotritie extracorporelle
5. [Fin] Urétéroscopie
   Urétéroscopie avec fragmentation laser et extraction — taux de vacuité élevé et résultat immédiat ; adaptée aux calculs distaux, enclavés ou durs ; une sonde double J est le plus souvent laissée en place.
6. [Fin] Lithotritie extracorporelle
   Lithotritie extracorporelle — technique non invasive réalisable en ambulatoire ; adaptée aux calculs de moins de 2 cm, non enclavés et repérables ; le taux de vacuité dépend de la taille, de la densité et du siège du calcul.
7. [Fin] Calcul rénal de moins de 2 cm → lithotritie ou urétéroscopie souple
   Calcul rénal de moins de 2 cm → lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie souple avec laser ; cette dernière est préférable pour les calculs du calice inférieur, les calculs durs ou après échec de la lithotritie.
8. [Fin] Calcul rénal d'au moins 2 cm → néphrolithotomie percutanée
   Calcul rénal d'au moins 2 cm (ou volumineux calcul du calice inférieur, calcul coralliforme ou situation complexe) → néphrolithotomie percutanée (taux de vacuité élevé) ; scanner préopératoire pour planifier le trajet de ponction ; la mini-néphrolithotomie réduit les complications et le saignement.