Nodule thyroïdien — surveillance ou chirurgie et étendue de l'exérèse

Parcours complet

1. [Décision] Risque échographique et taille, cytologie de Bethesda, compression et fonction
   Quels sont le risque échographique et la taille (indication de cytoponction), la classe de Bethesda et l'existence d'une compression ou d'une hyperfonction ?（Seuils de taille pour la cytoponction : au moins 1 cm pour les nodules à forte suspicion, 1 à 1,5 cm pour les nodules à suspicion intermédiaire, au moins 1,5 cm pour les nodules à faible suspicion, au moins 2 cm ou surveillance pour les nodules à très faible suspicion ; les nodules d'allure bénigne ne nécessitent pas de cytoponction.）
   • Aspect échographique bénin ou à faible risque n'atteignant pas le seuil de cytoponction → Faible risque sous le seuil → surveillance
   • Cytoponction réalisée : Bethesda II (bénin) → Bethesda II bénin → surveillance ou radiofréquence
   • Bethesda III ou IV (indéterminé) → Bethesda III ou IV indéterminé → répétition, biologie moléculaire ou lobectomie diagnostique
   • Bethesda V ou VI (suspect ou malin) → Bethesda V ou VI · étendue de l'exérèse
   • Nodule bénin mais volumineux, compressif, plongeant ou inesthétique, ou nodule autonome hyperfonctionnel → Nodule volumineux, compressif ou hyperfonctionnel → lobectomie ou thyroïdectomie totale
2. [Fin] Faible risque sous le seuil → surveillance
   Aspect échographique à faible risque n'atteignant pas le seuil de cytoponction → surveillance échographique ; un microcarcinome papillaire à faible risque (moins de 1 cm, sans caractère péjoratif) peut faire l'objet d'une surveillance active.
3. [Fin] Bethesda II bénin → surveillance ou radiofréquence
   Cytologie bénigne → surveillance (l'intervalle des contrôles est fixé selon le risque échographique) ; un nodule bénin solide et symptomatique peut relever d'une thermoablation par radiofréquence ou d'une lobectomie.
4. [Fin] Bethesda III ou IV indéterminé → répétition, biologie moléculaire ou lobectomie diagnostique
   Bethesda III (atypies de signification indéterminée) → répétition de la cytoponction ou test moléculaire ; Bethesda IV (néoplasme folliculaire) → lobectomie diagnostique ou orientation par test moléculaire, la suite étant fonction du résultat.
5. [Décision] Bethesda V ou VI · étendue de l'exérèse
   Quelle étendue d'exérèse, selon la taille et les critères péjoratifs ?
   • Cancer différencié à faible risque de 1 à 4 cm, unilatéral, sans extension extrathyroïdienne ni adénopathie → Lobectomie
   • Taille supérieure à 4 cm, extension extrathyroïdienne, métastases ganglionnaires ou à distance, atteinte bilatérale, antécédent d'irradiation cervicale ou traitement par iode radioactif envisagé → Thyroïdectomie totale
6. [Fin] Lobectomie
   Lobectomie thyroïdienne — pour un cancer différencié à faible risque de 1 à 4 cm, unilatéral, sans extension extrathyroïdienne ni métastase ganglionnaire ; elle préserve la fonction du lobe controlatéral et évite le plus souvent une substitution à vie ; la totalisation est décidée secondairement selon l'histologie.
7. [Fin] Thyroïdectomie totale
   Thyroïdectomie totale — au-delà de 4 cm, en cas d'extension extrathyroïdienne, de métastases ganglionnaires ou à distance, d'atteinte bilatérale, d'antécédent d'irradiation cervicale ou de traitement par iode radioactif envisagé ; ± curage du compartiment central ; substitution hormonale et surveillance de la thyroglobuline après l'intervention.
8. [Fin] Nodule volumineux, compressif ou hyperfonctionnel → lobectomie ou thyroïdectomie totale
   Nodule volumineux, compressif, plongeant ou inesthétique, ou adénome autonome hyperfonctionnel → lobectomie ou thyroïdectomie totale selon l'étendue de l'atteinte ; un petit nodule bénin symptomatique peut également relever d'une thermoablation par radiofréquence.