Indications de la splénectomie — surveillance ou geste interventionnel contre splénectomie

Parcours complet

1. [Décision] Étiologie et caractère urgent
   S'agit-il d'un traumatisme ou d'une pathologie hématologique ou splénique ? L'état hémodynamique est-il stable ?
   • Rupture splénique traumatique avec instabilité hémodynamique → Traumatisme avec instabilité → splénectomie en urgence
   • Traumatisme avec patient stable → Traumatisme avec patient stable → conservation ± embolisation
   • Pathologie hématologique : purpura thrombopénique immunologique réfractaire, sphérocytose héréditaire sévère, certaines anémies hémolytiques → Pathologie hématologique réfractaire → splénectomie cœlioscopique
   • Tumeur splénique, kyste symptomatique, abcès, ou hypersplénisme marqué → Lésion splénique ou hypersplénisme → splénectomie
2. [Fin] Traumatisme avec instabilité → splénectomie en urgence
   Rupture splénique traumatique avec instabilité hémodynamique → laparotomie en urgence avec splénectomie (ou réparation ou splénectomie partielle) ; réanimation et transfusion rapides.
3. [Fin] Traumatisme avec patient stable → conservation ± embolisation
   Traumatisme chez un patient stable → prise en charge non opératoire sous surveillance ± embolisation de l'artère splénique (lésions de haut grade ou extravasation de produit de contraste) ; en cas d'échec ou de dégradation → chirurgie ; **privilégier la conservation de la rate, en particulier chez l'enfant**.
4. [Fin] Pathologie hématologique réfractaire → splénectomie cœlioscopique
   Purpura thrombopénique immunologique réfractaire (échec des corticoïdes, des immunoglobulines, des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine et du rituximab), sphérocytose héréditaire sévère, etc. → splénectomie cœlioscopique programmée ; **vaccination 2 semaines avant l'intervention (pneumocoque, méningocoque, Haemophilus influenzae b)** ; chez l'enfant, privilégier une splénectomie partielle pour préserver la fonction immunitaire ; prévention des infections fulminantes post-splénectomie.
5. [Fin] Lésion splénique ou hypersplénisme → splénectomie
   Tumeur splénique, kyste symptomatique, abcès ou hypersplénisme marqué → splénectomie (voie cœlioscopique à privilégier ; voie ouverte en cas de splénomégalie majeure ou de lésion maligne) ; même vaccination préopératoire et même prévention des infections fulminantes post-splénectomie.