Revascularisation coronaire — pontage ou angioplastie

Parcours complet

1. [Décision] Lésions (tronc commun, pluritronculaire, score SYNTAX) et ischémie
   Quelles sont l'étendue et la complexité des lésions (score SYNTAX) ? S'agit-il d'une forme aiguë ? Quelle est la charge ischémique ?
   • Forme stable, peu symptomatique, sans ischémie significative ou avec une anatomie à faible risque → Forme stable à faible risque → traitement médical optimal
   • Atteinte du tronc commun, lésions pluritronculaires chez un diabétique, ou forte complexité (SYNTAX d'au moins 33) → Tronc commun ou pluritronculaire chez le diabétique → pontage
   • Atteinte mono- ou bitronculaire (ou tronc commun peu complexe), SYNTAX inférieur à 22, anatomie favorable à l'angioplastie → Lésions peu complexes → angioplastie
   • Syndrome coronarien aigu ou infarctus avec sus-décalage du segment ST → Syndrome coronarien aigu → reperfusion en urgence
2. [Fin] Forme stable à faible risque → traitement médical optimal
   Forme stable, peu symptomatique, sans ischémie significative ou à faible risque → traitement médical optimal selon les recommandations et contrôle des facteurs de risque ; une évaluation non invasive de l'ischémie ou la mesure de la réserve coronaire guident l'indication éventuelle d'une revascularisation.
3. [Fin] Tronc commun ou pluritronculaire chez le diabétique → pontage
   Atteinte du tronc commun, lésions pluritronculaires chez un diabétique (essai FREEDOM), score SYNTAX élevé (au moins 33) ou lésions diffuses et complexes → pontage aorto-coronarien, qui offre de meilleurs résultats à long terme et une revascularisation plus complète ; décision en réunion médico-chirurgicale.
4. [Fin] Lésions peu complexes → angioplastie
   Atteinte mono- ou bitronculaire (ou tronc commun de faible complexité), score SYNTAX inférieur à 22 et anatomie favorable → angioplastie avec stent actif ; technique peu invasive avec récupération rapide.
5. [Fin] Syndrome coronarien aigu → reperfusion en urgence
   Syndrome coronarien aigu ou infarctus avec sus-décalage du segment ST → reperfusion en urgence : en cas de sus-décalage, angioplastie primaire en première intention (thrombolyse puis transfert si elle ne peut être réalisée à temps) ; stratégie invasive précoce pour les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage à haut risque ; traiter en priorité l'artère coupable.