Tumeur rénale localisée — surveillance, ablation, néphrectomie partielle ou totale

Parcours complet

1. [Décision] Taille et stade, fonction rénale et comorbidités
   Quels sont la taille et le stade de la tumeur ? Quelles sont la fonction rénale et l'espérance de vie ?
   • cT1a (au plus 4 cm), opérable → cT1a · choix de la stratégie
   • cT1b–T2 (plus de 4 cm, localisée) → cT1b–T2 · néphrectomie partielle ou élargie
   • Sujet âgé, espérance de vie limitée ou risque opératoire élevé (en particulier tumeur de moins de 2 cm) → Surveillance active
   • cT3 ou plus, thrombus veineux ou forme localement évoluée → cT3 ou plus → néphrectomie élargie
2. [Décision] cT1a · choix de la stratégie
   Néphrectomie partielle, ablation ou surveillance ?
   • Néphrectomie partielle en première intention (préservation néphronique) → Néphrectomie partielle (préservation néphronique)
   • Lésion d'au plus 3 cm avec risque opératoire élevé ou comorbidités → ablation thermique → Ablation thermique
   • Lésion de moins de 2 cm, sujet âgé ou comorbidités → surveillance active → Surveillance active
3. [Fin] Néphrectomie partielle (préservation néphronique)
   Néphrectomie partielle — à privilégier pour les tumeurs cT1a (exérèse complète de la tumeur avec préservation maximale de la fonction rénale) ; par voie cœlioscopique, robot-assistée ou ouverte.
4. [Fin] Ablation thermique
   Ablation thermique (radiofréquence ou cryothérapie) — pour les lésions d'au plus 3 cm chez les patients à risque opératoire élevé ou porteurs de comorbidités ; elle préserve bien la fonction rénale ; une biopsie préalable est nécessaire pour établir le diagnostic histologique, avec surveillance par imagerie.
5. [Fin] Surveillance active
   Surveillance active — pour les petites tumeurs (en particulier de moins de 2 cm) chez les sujets âgés, porteurs de comorbidités ou d'espérance de vie limitée ; imagerie sérielle, avec intervention en cas de progression (croissance ou majoration du stade).
6. [Fin] cT1b–T2 · néphrectomie partielle ou élargie
   Tumeur cT1b–T2 localisée → néphrectomie partielle à privilégier lorsqu'elle est réalisable afin de préserver le parenchyme, sinon néphrectomie élargie ; les tumeurs complexes ou de localisation défavorable relèvent d'une néphrectomie élargie.
7. [Fin] cT3 ou plus → néphrectomie élargie
   Stade cT3 ou plus, thrombus veineux ou forme localement évoluée → néphrectomie élargie (± exérèse du thrombus, ± curage ganglionnaire) ; en cas de maladie métastatique, traitement systémique (immunothérapie ± thérapie ciblée) avec évaluation d'une néphrectomie de réduction.