Nodule pulmonaire — surveillance ou résection et choix de l'étendue

Parcours complet

1. [Décision] Composition, taille et niveau de risque
   Quels sont la composition (solide ou sous-solide), la taille et le niveau de risque ?（Les recommandations Fleischner 2017 s'appliquent aux nodules de découverte fortuite chez les patients d'au moins 35 ans sans cancer connu.）
   • Nodule solide de moins de 6 mm (risque faible) → Nodule solide de moins de 6 mm → surveillance en règle non nécessaire
   • Nodule solide de 6 à 8 mm ou nodule sous-solide d'au moins 6 mm (risque intermédiaire) → Risque intermédiaire → surveillance scanographique sérielle
   • Nodule solide de plus de 8 mm, ou composante solide d'au moins 6 mm dans un nodule mixte persistant, ou croissance, ou haut risque → Plus de 8 mm ou croissance → évaluation puis chirurgie
2. [Fin] Nodule solide de moins de 6 mm → surveillance en règle non nécessaire
   Nodule solide de moins de 6 mm (risque faible) → aucune surveillance systématique n'est nécessaire ; chez les patients à haut risque, un contrôle unique à 12 mois peut être proposé (Fleischner 2017).
3. [Fin] Risque intermédiaire → surveillance scanographique sérielle
   Nodule solide de 6 à 8 mm → scanner à 6–12 mois puis à 18–24 mois ; nodule en verre dépoli d'au moins 6 mm → scanner à 6–12 mois puis contrôles réguliers jusqu'à 5 ans ; en cas d'augmentation de la composante solide d'un nodule mixte, passer à une évaluation plus poussée.
4. [Décision] Plus de 8 mm ou croissance → évaluation puis chirurgie
   Quelle étendue de résection ?（Nodule solide de plus de 8 mm, composante solide d'au moins 6 mm dans un nodule mixte persistant, croissance ou haut risque → évaluation par TEP-TDM et biopsie avant décision.）
   • Nodule périphérique d'au plus 2 cm (notamment en verre dépoli pur ou mixte, ou en cas de réserve respiratoire limitée) → Nodule périphérique d'au plus 2 cm → résection cunéiforme ou segmentectomie
   • Cancer bronchique non à petites cellules confirmé ou fortement suspecté, de taille plus importante, solide ou central, chez un patient dont la fonction respiratoire le permet → Cancer bronchique non à petites cellules → lobectomie
5. [Fin] Nodule périphérique d'au plus 2 cm → résection cunéiforme ou segmentectomie
   Nodule périphérique de petite taille (au plus 2 cm, notamment en verre dépoli pur ou mixte, ou chez un patient à réserve respiratoire limitée) → résection cunéiforme ou segmentectomie (les essais JCOG0802 et CALGB140503 soutiennent la segmentectomie pour les nodules périphériques d'au plus 2 cm) ; ce geste est à la fois diagnostique et thérapeutique, la voie thoracoscopique étant privilégiée.
6. [Fin] Cancer bronchique non à petites cellules → lobectomie
   Cancer bronchique non à petites cellules confirmé ou fortement suspecté, de taille plus importante, solide ou central, chez un patient dont la fonction respiratoire le permet → lobectomie avec curage ganglionnaire médiastinal (technique de référence) ; la thoracoscopie vidéo-assistée ou l'assistance robotique sont privilégiées.