Cancer de l'ovaire — stadification et cytoréduction, chirurgie première ou traitement néoadjuvant, préservation de la fertilité

Parcours complet

1. [Décision] Stade, résécabilité et état général, désir de grossesse
   Quel est le stade ? Une cytoréduction complète est-elle possible et quel est l'état général ? La patiente souhaite-t-elle préserver sa fertilité ?（L'objectif de la cytoréduction est l'absence de résidu macroscopique (R0), la taille du résidu tumoral constituant le principal facteur pronostique.）
   • Stade précoce (suspicion de stade FIGO I) avec projet parental réalisé → Stade précoce → chirurgie de stadification complète
   • Stade IA de grade 1 ou 2, tumeur borderline ou tumeur germinale maligne, chez une femme jeune souhaitant préserver sa fertilité → Forme précoce ou borderline → stadification avec préservation de la fertilité
   • Stade avancé (III-IV) avec cytoréduction complète possible et bon état général → Stade avancé résécable → cytoréduction première
   • Stade avancé (III-IV) avec exérèse complète non réalisable, ou état général altéré → Exérèse incomplète prévisible ou état général altéré → chimiothérapie néoadjuvante et cytoréduction d'intervalle
2. [Fin] Stade précoce → chirurgie de stadification complète
   Stade précoce (suspicion de stade I) → chirurgie de stadification complète : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, cytologie péritonéale et biopsies péritonéales multiples, évaluation des ganglions pelviens et lombo-aortiques ; chimiothérapie adjuvante (carboplatine et paclitaxel) selon les données histologiques.
3. [Fin] Forme précoce ou borderline → stadification avec préservation de la fertilité
   Stade IA de grade 1 ou 2, tumeur borderline ou tumeur germinale maligne chez une femme jeune souhaitant préserver sa fertilité → stadification conservatrice (annexectomie du côté atteint avec stadification complète, en conservant l'utérus et l'annexe controlatérale) ; réévaluation une fois le projet parental réalisé.
4. [Fin] Stade avancé résécable → cytoréduction première
   Stade avancé III-IV avec cytoréduction complète possible et bon état général → chirurgie de cytoréduction première jusqu'à l'absence de résidu macroscopique (R0), suivie d'une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel ± bévacizumab ; en cas de mutation BRCA ou de déficit de recombinaison homologue → entretien par inhibiteur de PARP.
5. [Fin] Exérèse incomplète prévisible ou état général altéré → chimiothérapie néoadjuvante et cytoréduction d'intervalle
   Stade avancé avec exérèse complète non réalisable, ou état général altéré → chimiothérapie néoadjuvante (3 cycles) puis cytoréduction d'intervalle (objectif d'absence de résidu macroscopique, R0) et poursuite de la chimiothérapie (survie comparable à celle de la chirurgie première, avec moins de complications) ; une cœlioscopie d'évaluation de la résécabilité peut être réalisée.