Déchirures périnéales obstétricales des 3ᵉ et 4ᵉ degrés — réparation selon le degré

Parcours complet

1. [Décision] Examen systématique (avec toucher rectal) et détermination du degré
   Quel est le degré selon la classification de Sultan et du RCOG ?（Classification : 3a, déchirure de moins de 50 % de l'épaisseur du sphincter externe ; 3b, au moins 50 % de l'épaisseur (transfixiante) ; 3c, atteinte du sphincter externe et du sphincter interne ; 4ᵉ degré, atteinte de la muqueuse anale. Il existe également la déchirure en boutonnière (déchirure isolée de la muqueuse rectale avec sphincter intact). **La réparation doit être réalisée au bloc opératoire, sous bon éclairage, sous anesthésie locorégionale ou générale, par un opérateur formé.** En postopératoire : antibiothérapie à large spectre, laxatifs (lactulose, en évitant les schémas constipants), analgésie adaptée, rééducation périnéale, suivi spécialisé et information sur le mode d'accouchement ultérieur.）
   • 3a (moins de 50 % de l'épaisseur du sphincter externe, atteinte partielle) → 3a → suture bout à bout
   • 3b (au moins 50 % de l'épaisseur du sphincter externe, transfixiante) → 3b → bout à bout ou en paletot (équivalents)
   • 3c (atteinte du sphincter interne) → 3c → réparer d'abord le sphincter interne, puis l'externe
   • 4ᵉ degré (atteinte de la muqueuse anale ou rectale) → 4ᵉ degré → réparation plan par plan de dedans en dehors
   • Déchirure en boutonnière (sphincter intact) → Déchirure en boutonnière → réparation isolée de la muqueuse
2. [Fin] 3a → suture bout à bout
   3a (atteinte partielle du sphincter externe) → réparation bout à bout du sphincter externe (technique employée pour toutes les lésions 3a et une partie des 3b) ; fil de PDS 3-0 ou de polyglactine 2-0 ; fermeture plan par plan du noyau fibreux du périnée et de la muqueuse vaginale.
3. [Fin] 3b → bout à bout ou en paletot (équivalents)
   3b (atteinte transfixiante du sphincter externe) → suture bout à bout ou en paletot, les deux techniques étant équivalentes à long terme (**le paletot n'est réalisable que sur une déchirure transfixiante et nécessite de libérer 1 à 1,5 cm de chaque extrémité musculaire**) ; fil de PDS 3-0 ; fermeture plan par plan.
4. [Fin] 3c → réparer d'abord le sphincter interne, puis l'externe
   3c (atteinte du sphincter interne) → **réparer d'abord isolément le sphincter interne par des points séparés ou en U, sans paletot**, puis le sphincter externe (bout à bout ou en paletot) ; **la reconstruction du sphincter interne est déterminante pour la continence**.
5. [Fin] 4ᵉ degré → réparation plan par plan de dedans en dehors
   4ᵉ degré (atteinte de la muqueuse anale ou rectale) → réparation plan par plan de dedans en dehors : d'abord la muqueuse rectale ou anale (fil résorbable 3-0, **en évitant de traverser la lumière ; tout point ayant transfixié le canal anal ou le rectum doit être retiré**), puis le sphincter interne (bout à bout, sans paletot), puis le sphincter externe (bout à bout ou en paletot), et enfin le noyau fibreux du périnée et le vagin ; vérifier en fin d'intervention l'absence de fil résiduel.
6. [Fin] Déchirure en boutonnière → réparation isolée de la muqueuse
   Déchirure en boutonnière (sphincter intact, déchirure isolée de la muqueuse rectale communiquant avec le vagin) → réparation isolée de la perte de substance muqueuse, **le risque étant de méconnaître la lésion et d'aboutir à une fistule recto-vaginale** ; retirer tout point ayant transfixié le canal anal ou le rectum.