Insuffisance mitrale — réparation ou remplacement

Parcours complet

1. [Décision] Forme primaire ou secondaire, indication opératoire et risque
   S'agit-il d'une forme primaire ou secondaire ? L'indication est-elle posée ? Quel est le risque opératoire ?
   • Forme primaire (dégénérative) sévère, symptomatique, ou avec fraction d'éjection d'au plus 60 %, diamètre télésystolique d'au moins 40 mm, fibrillation atriale de novo ou hypertension pulmonaire → Forme primaire avec indication → chirurgie (réparation en priorité)
   • Forme primaire sévère symptomatique mais à risque opératoire élevé ou très élevé, avec anatomie favorable → Forme primaire à haut risque → réparation percutanée bord à bord
   • Forme secondaire (fonctionnelle) restant symptomatique après optimisation du traitement médical, répondant aux critères de l'essai COAPT → Forme secondaire → réparation percutanée (COAPT)
   • Forme légère à modérée asymptomatique ou n'atteignant pas les critères d'intervention → Critères non atteints → surveillance
2. [Fin] Critères non atteints → surveillance
   Critères d'intervention non atteints → surveillance (échocardiographie et symptômes) et traitement de la cause ; une forme primaire sévère asymptomatique avec fonction ventriculaire gauche conservée impose une surveillance rapprochée (une altération ventriculaire, une fibrillation atriale ou une hypertension pulmonaire conduisant à l'intervention).
3. [Fin] Forme primaire avec indication → chirurgie (réparation en priorité)
   Forme primaire sévère avec indication → chirurgie mitrale, la réparation étant préférable au remplacement (en particulier dans les formes dégénératives : durabilité et conservation de l'appareil sous-valvulaire et de la fonction ventriculaire) ; les centres expérimentés obtiennent des taux de réparation élevés ; lorsque la réparation n'est pas possible, remplacement en conservant l'appareil sous-valvulaire.
4. [Fin] Forme primaire à haut risque → réparation percutanée bord à bord
   Forme primaire sévère, symptomatique, à risque opératoire élevé ou très élevé, avec anatomie favorable → réparation percutanée bord à bord.
5. [Fin] Forme secondaire → réparation percutanée (COAPT)
   Insuffisance mitrale secondaire restant symptomatique après optimisation du traitement médical recommandé, avec une anatomie répondant aux critères de l'essai COAPT → réparation percutanée bord à bord ; chez certains patients, un geste chirurgical est réalisé (le plus souvent dans le même temps qu'une revascularisation ou une autre chirurgie cardiaque).