Traitement hormonal de la ménopause — indications et schémas

Parcours complet

1. [Décision] Motif, âge et ancienneté de la ménopause, contre-indications, utérus en place
   Quel est le motif (bouffées vasomotrices, syndrome génito-urinaire, os) ? Quels sont l'âge et l'ancienneté de la ménopause ? Existe-t-il des contre-indications ? L'utérus est-il en place ?（Contre-indications : cancer du sein ou tumeur hormonosensible, coronaropathie, antécédent de maladie thromboembolique veineuse, d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus, hépatopathie évolutive, saignement génital inexpliqué (dont il faut d'abord établir la cause).）
   • Bouffées vasomotrices ou prévention de la perte osseuse, avant 60 ans ou moins de 10 ans après la ménopause, sans contre-indication, utérus en place → Utérus en place dans la fenêtre d'intervention → œstrogènes et progestatif
   • Mêmes conditions, après hystérectomie → Après hystérectomie dans la fenêtre d'intervention → œstrogènes seuls
   • Syndrome génito-urinaire isolé (sécheresse, dyspareunie, infections urinaires récidivantes) → Syndrome génito-urinaire isolé → œstrogènes vaginaux
   • Contre-indication, ou instauration après 60 ans ou plus de 10 ans après la ménopause → Contre-indication ou hors fenêtre → alternatives non hormonales
2. [Fin] Utérus en place dans la fenêtre d'intervention → œstrogènes et progestatif
   Utérus en place, dans la fenêtre d'intervention (avant 60 ans ou moins de 10 ans après la ménopause) et sans contre-indication → traitement systémique associant œstrogènes et progestatif (**le progestatif protège l'endomètre**), qui soulage les bouffées vasomotrices et prévient la perte osseuse ; **la voie transdermique et les faibles doses réduisent le risque thromboembolique veineux et cérébrovasculaire** ; réévaluation régulière.
3. [Fin] Après hystérectomie dans la fenêtre d'intervention → œstrogènes seuls
   Après hystérectomie, dans la fenêtre d'intervention et sans contre-indication → œstrogènes seuls (**aucun progestatif n'est nécessaire**) ; privilégier la voie transdermique et les faibles doses ; soulagement des bouffées vasomotrices et prévention de la perte osseuse.
4. [Fin] Syndrome génito-urinaire isolé → œstrogènes vaginaux
   Syndrome génito-urinaire isolé → œstrogènes vaginaux à faible dose (ou déhydroépiandrostérone vaginale, ou ospémifène par voie orale) : le passage systémique est minime et **l'adjonction d'un progestatif n'est pas nécessaire** ; chez certaines patientes en rémission d'un cancer du sein ou de l'endomètre, un traitement vaginal à faible dose peut être discuté au cas par cas après échec des mesures non hormonales.
5. [Fin] Contre-indication ou hors fenêtre → alternatives non hormonales
   Contre-indication, ou instauration hors de la fenêtre d'intervention (après 60 ans ou plus de 10 ans après la ménopause, situation où le risque absolu augmente) → privilégier les traitements non hormonaux : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou de la sérotonine et de la noradrénaline, gabapentine, oxybutynine, ou antagoniste du récepteur NK3 (fézolinétant) pour les bouffées vasomotrices ; tout saignement inexpliqué impose d'abord un bilan étiologique. **La ménopause précoce et l'insuffisance ovarienne prématurée font exception : le traitement peut être poursuivi jusqu'à l'âge habituel de la ménopause.**