Carcinome hépatocellulaire — résection, ablation ou transplantation (classification BCLC)

Parcours complet

1. [Décision] Stade BCLC (tumeur, fonction hépatique et état général)
   Quel est le stade BCLC (charge tumorale, score de Child-Pugh et état général) ?
   • BCLC 0 ou A : lésion unique, ou au plus 3 lésions d'au plus 3 cm, Child-Pugh A ou B, état général conservé → Stade précoce · résection, ablation ou transplantation
   • BCLC B : lésions multinodulaires, fonction hépatique préservée, état général conservé → BCLC B → chimioembolisation
   • BCLC C : envahissement portal ou métastases extrahépatiques, état général altéré (1 ou 2) → BCLC C → traitement systémique
   • BCLC D : Child-Pugh C ou état général très altéré (3 ou 4) → BCLC D → soins de support
2. [Décision] Stade précoce · résection, ablation ou transplantation
   Au stade précoce : résection, ablation ou transplantation ?（Le choix dépend de la fonction hépatique, de l'existence d'une hypertension portale, du volume du foie restant et de l'éligibilité à la transplantation.）
   • Lésion unique, Child-Pugh A, sans hypertension portale significative, avec foie restant suffisant → résection → Résection hépatique
   • Lésion d'au plus 3 cm (surtout d'au plus 2 cm) ou patient non opérable → ablation par radiofréquence ou micro-ondes → Ablation par radiofréquence ou micro-ondes
   • Critères de Milan remplis (lésion unique d'au plus 5 cm ou au plus 3 lésions d'au plus 3 cm chacune), surtout en cas de fonction hépatique altérée ou d'hypertension portale → transplantation → Transplantation hépatique
3. [Fin] Résection hépatique
   Résection hépatique — lésion unique, Child-Pugh A, sans hypertension portale significative et avec un volume de foie restant suffisant ; il s'agit d'un traitement curatif, avec surveillance de la récidive après l'intervention.
4. [Fin] Ablation par radiofréquence ou micro-ondes
   Ablation par radiofréquence ou micro-ondes — pour les lésions d'au plus 3 cm (les résultats sont proches de ceux de la résection en dessous de 2 cm), chez les patients non opérables ou en attente de transplantation ; réalisée par voie percutanée ou cœlioscopique.
5. [Fin] Transplantation hépatique
   Transplantation hépatique — lorsque les critères de Milan sont remplis ; elle traite à la fois la tumeur et la cirrhose sous-jacente et offre la meilleure survie sans récidive ; l'accès au greffon étant limité, un traitement d'attente ou de réduction tumorale (chimioembolisation ou ablation) peut être réalisé.
6. [Fin] BCLC B → chimioembolisation
   BCLC B (stade intermédiaire) → chimioembolisation intra-artérielle ± ablation ; une réduction tumorale peut parfois permettre secondairement une résection ou une transplantation ; la radioembolisation à l'yttrium-90 constitue une option.
7. [Fin] BCLC C → traitement systémique
   BCLC C (stade avancé) → traitement systémique : en première ligne, atézolizumab associé au bévacizumab, ou durvalumab associé au trémélimumab ; alternatives : lenvatinib ou sorafénib ; en deuxième ligne : régorafénib, cabozantinib ou ramucirumab.
8. [Fin] BCLC D → soins de support
   BCLC D (stade terminal, Child-Pugh C ou état général très altéré) → soins de support optimaux et prise en charge des symptômes ; chez certains patients sélectionnés, une transplantation hépatique peut être évaluée.