Lithiase biliaire et cholécystite — surveillance ou chirurgie et choix de la technique

Parcours complet

1. [Décision] Symptômes, grade de l'inflammation aiguë et opérabilité
   Quels sont les symptômes, le grade de l'inflammation aiguë et l'opérabilité du patient ?（La cholécystite aiguë se classe selon les Tokyo Guidelines TG18 en grade I (légère), grade II (modérée, avec inflammation locale marquée) et grade III (sévère, avec défaillance d'organe).）
   • Lithiase vésiculaire asymptomatique → Forme asymptomatique → surveillance
   • Forme symptomatique (colique hépatique) ou cholécystite aiguë de grade I ou II chez un patient opérable → Chirurgie · moment et technique
   • Cholécystite aiguë de grade III, patient à haut risque ou non opérable → Grade III ou haut risque → drainage percutané
2. [Fin] Forme asymptomatique → surveillance
   Lithiase vésiculaire asymptomatique → surveillance sans chirurgie en règle générale. Exceptions justifiant une cholécystectomie : vésicule porcelaine, calcul de plus de 3 cm, polype vésiculaire nécessitant lui-même une exérèse, anémie hémolytique, transplantation d'organe ou chirurgie bariatrique programmée.
3. [Décision] Chirurgie · moment et technique
   Quelle voie d'abord pour la cholécystectomie ?（Moment : forme symptomatique → cholécystectomie cœlioscopique programmée ; cholécystite aiguë de grade I ou II chez un patient opérable → cholécystectomie précoce (idéalement dans les 72 h, au plus tard dans les 7 à 10 jours).）
   • Cholécystectomie cœlioscopique (première intention) → Cholécystectomie cœlioscopique
   • Voie ouverte d'emblée ou conversion (anatomie non identifiable, risque de plaie biliaire, adhérences importantes) → Voie ouverte ou conversion
4. [Fin] Grade III ou haut risque → drainage percutané
   Cholécystite aiguë de grade III (avec défaillance d'organe), patient à haut risque ou non opérable → drainage vésiculaire percutané transhépatique associé à une antibiothérapie et à un traitement de soutien, avec cholécystectomie cœlioscopique différée après stabilisation ; un traitement conservateur seul est également possible.
5. [Fin] Cholécystectomie cœlioscopique
   La cholécystectomie cœlioscopique est la technique de référence ; en cas de vésicule difficile, une cholécystectomie subtotale ou une cholécystostomie (stratégie de repli) permet d'éviter une plaie des voies biliaires (obtention de la vue critique de sécurité).
6. [Fin] Voie ouverte ou conversion
   Voie ouverte d'emblée ou conversion — lorsque l'anatomie du triangle de Calot n'est pas identifiable, en cas d'inflammation et d'adhérences importantes ou de suspicion de plaie biliaire ; la sécurité prime, avec au besoin une cholangiographie peropératoire et l'appel d'un opérateur expérimenté.