Endométriose — traitement médical ou cœlioscopie

Parcours complet

1. [Décision] Objectif (douleur ou infertilité), lésions et réponse au traitement médical
   Quel est l'objectif principal ? Quelle est la taille de l'endométriome ? Le traitement médical a-t-il échoué ?
   • Douleur pelvienne, diagnostic non confirmé ou traitement probabiliste possible → Douleur → traitement médical probabiliste (première intention)
   • Échec ou intolérance du traitement médical, nécessité d'un diagnostic, ou endométriome volumineux → Échec ou endométriome volumineux → cœlioscopie
   • Infertilité au premier plan → Infertilité → prise en charge individualisée
   • Symptômes rebelles, projet parental réalisé, demande de traitement radical → Forme rebelle après projet parental → chirurgie radicale
2. [Fin] Douleur → traitement médical probabiliste (première intention)
   Traitement médical probabiliste en première intention pour la douleur (sans chirurgie préalable) : anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à une contraception œstroprogestative ou à un progestatif (diénogest, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel) ; en deuxième intention, agoniste ou antagoniste de la GnRH (± traitement adjuvant) ou inhibiteur de l'aromatase.
3. [Fin] Échec ou endométriome volumineux → cœlioscopie
   Échec du traitement médical, nécessité diagnostique ou endométriome volumineux → cœlioscopie diagnostique et thérapeutique : exérèse ou destruction des lésions, kystectomie de l'endométriome (l'exérèse expose à moins de récidives que le drainage ou la destruction, mais il faut préserver la réserve ovarienne), adhésiolyse ; un traitement hormonal d'entretien postopératoire réduit le risque de récidive.
4. [Fin] Infertilité → prise en charge individualisée
   Infertilité au premier plan → cœlioscopie (elle améliore les chances de conception spontanée, en particulier dans les formes légères à modérées) ou orientation vers l'assistance médicale à la procréation ; la chirurgie d'un endométriome impose de mettre en balance la préservation de la réserve ovarienne (hormone antimüllérienne), la décision étant individualisée.
5. [Fin] Forme rebelle après projet parental → chirurgie radicale
   Symptômes rebelles avec projet parental réalisé et demande de traitement radical → hystérectomie ± annexectomie bilatérale ; en cas de conservation ovarienne, un risque de récidive persiste, ce dont la patiente doit être clairement informée.