Hyperplasie de l'endomètre — progestatifs ou hystérectomie

Parcours complet

1. [Décision] Présence d'atypies, désir de grossesse et statut ménopausique
   Existe-t-il des atypies (néoplasie intraépithéliale endométriale ou hyperplasie atypique) ? La patiente souhaite-t-elle préserver sa fertilité ou son utérus ? Quel est le statut ménopausique ?（L'hyperplasie atypique ou néoplasie intraépithéliale endométriale s'accompagne d'un cancer de l'endomètre dans environ 35 à 40 % des cas ; **avant tout traitement conservateur, un cancer associé doit être éliminé par des biopsies dirigées sous hystéroscopie**.）
   • Hyperplasie sans atypie → Sans atypie → progestatifs (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel en priorité)
   • Hyperplasie atypique ou néoplasie intraépithéliale endométriale, projet parental réalisé ou sans souhait de conservation → Avec atypie, projet parental réalisé → hystérectomie totale
   • Hyperplasie atypique ou néoplasie intraépithéliale endométriale avec souhait de préserver la fertilité, ou risque opératoire élevé → Avec atypie et souhait de préserver la fertilité → progestatifs à forte dose
2. [Fin] Sans atypie → progestatifs (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel en priorité)
   Hyperplasie sans atypie → les progestatifs constituent le traitement de première intention et **l'hystérectomie n'est pas le traitement de première intention** : le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est supérieur à la voie orale (régression de 85 à 92 % contre 72 %, avec moins de récidives) et peut être laissé en place jusqu'à 5 ans ; contrôle échographique et biopsie endométriale tous les 6 mois jusqu'à deux contrôles négatifs consécutifs, avec un suivi biopsique semestriel en cas d'indice de masse corporelle d'au moins 35 ou de traitement oral. Échec, progression, récidive, refus du suivi ou saignements symptomatiques chez une patiente ne souhaitant pas conserver son utérus → hystérectomie, complétée d'une annexectomie bilatérale après la ménopause.
3. [Fin] Avec atypie, projet parental réalisé → hystérectomie totale
   Hyperplasie atypique ou néoplasie intraépithéliale endométriale avec projet parental réalisé → l'hystérectomie totale constitue le traitement de référence : voie mini-invasive à privilégier, **jamais d'hystérectomie subtotale**, avec salpingectomie bilatérale (annexectomie bilatérale après la ménopause ou en cas de facteurs de risque) ; **l'ablation de l'endomètre est proscrite** ; biopsie hystéroscopique préopératoire pour éliminer un cancer associé.
4. [Fin] Avec atypie et souhait de préserver la fertilité → progestatifs à forte dose
   Hyperplasie atypique ou néoplasie intraépithéliale endométriale avec souhait de préserver la fertilité ou risque opératoire élevé → après avoir éliminé un cancer associé, progestatifs à forte dose (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel en priorité, ou acétate de mégestrol ou de médroxyprogestérone par voie orale) avec **prélèvement endométrial tous les 3 mois** ; en cas de rémission complète, une prise en charge en assistance médicale à la procréation est possible, l'hystérectomie étant recommandée une fois le projet parental réalisé ; le taux de rémission est plus élevé chez les femmes jeunes (moins de 40 ans).