Grossesse sur cicatrice de césarienne — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] État hémodynamique, sens de développement et désir de grossesse
   Quel est l'état hémodynamique et existe-t-il une rupture ? Le développement se fait-il vers la cavité (forme endogène) ou vers la vessie et la séreuse (forme exogène) ? Quel est le désir de grossesse ?（Diagnostic précoce par échographie endovaginale (critères de Timor-Tritsch) ; **l'histologie est celle du spectre de l'accreta placentaire** ; une interruption précoce est fortement recommandée afin d'éviter l'évolution vers un placenta prævia accreta.）
   • Instabilité hémodynamique, rupture utérine ou hémorragie importante → Instabilité ou rupture → chirurgie en urgence
   • Patiente stable, développement vers la cavité (forme endogène), myomètre résiduel satisfaisant → Forme endogène → prise en charge mini-invasive multimodale
   • Patiente stable, développement profond vers la vessie ou la séreuse (forme exogène), myomètre aminci, risque élevé de rupture → Forme exogène ou myomètre aminci → exérèse de la cicatrice et réparation de la niche
   • Cas exceptionnel de poursuite de la grossesse après information complète → Poursuite de la grossesse → suivi en centre spécialisé
2. [Fin] Instabilité ou rupture → chirurgie en urgence
   Instabilité hémodynamique, rupture ou hémorragie importante → chirurgie hémostatique en urgence : exérèse de la grossesse cicatricielle par cœlioscopie ou laparotomie avec réparation, complétée si nécessaire d'une ligature ou d'une embolisation des artères utérines ; en cas d'hémorragie incontrôlable ou d'absence de désir de grossesse → hystérectomie ; réanimation et transfusion simultanées.
3. [Fin] Forme endogène → prise en charge mini-invasive multimodale
   Patiente stable avec développement vers la cavité → prise en charge mini-invasive multimodale : embolisation des artères utérines ou méthotrexate local ou systémique pour réduire la vascularisation, puis évacuation échoguidée ou résection hystéroscopique ; prévoir un ballonnet de tamponnement intra-utérin ; **éviter le curetage à l'aveugle (risque hémorragique élevé)**.
4. [Fin] Forme exogène ou myomètre aminci → exérèse de la cicatrice et réparation de la niche
   Développement profond vers la vessie ou la séreuse, myomètre aminci et risque élevé de rupture → exérèse chirurgicale de la grossesse cicatricielle (par voie vaginale ou cœlioscopique) avec **réparation de la niche (isthmocèle), ce qui corrige le défect cicatriciel et réduit le risque de récidive** ; une embolisation des artères utérines ou un méthotrexate préopératoires peuvent limiter le saignement.
5. [Fin] Poursuite de la grossesse → suivi en centre spécialisé
   Cas exceptionnel de poursuite de la grossesse après information complète → **la patiente doit être clairement informée des risques d'accreta sévère, d'hémorragie massive, de rupture utérine, d'hystérectomie, voire de décès** ; orientation vers un centre disposant d'une expertise du spectre de l'accreta placentaire, avec suivi multidisciplinaire rapproché.