Abcès cérébral — traitement médical, aspiration ou exérèse

Parcours complet

1. [Décision] Taille, nombre et siège, germe, capsule et cloisonnement
   Quels sont la taille, le nombre et le siège de l'abcès ? Le germe est-il identifié ? La capsule est-elle mature, la lésion multiloculaire ou associée à un corps étranger ?（L'antibiothérapie probabiliste est adaptée à la porte d'entrée (le plus souvent céphalosporine de 3ᵉ génération et métronidazole ± vancomycine) ; elle est réajustée sur les cultures du pus, pour une durée habituelle de 6 à 8 semaines par voie intraveineuse.）
   • Diamètre supérieur à 2,5 cm, effet de masse, ou germe non identifié nécessitant un prélèvement → Plus de 2,5 cm ou germe inconnu → aspiration stéréotaxique
   • Abcès superficiel en zone non fonctionnelle avec capsule mature, multiloculaire, post-traumatique avec corps étranger, fongique, ou récidive après aspiration → Capsule mature, cloisonnement, corps étranger ou origine fongique → exérèse par craniotomie
   • Diamètre inférieur à 2,5 cm avec germe identifié, sans effet de masse notable et état neurologique stable → Moins de 2,5 cm avec germe identifié → antibiothérapie et surveillance
   • Rupture de l'abcès dans les ventricules (ventriculite) → Rupture ventriculaire → dérivation ventriculaire externe
2. [Fin] Plus de 2,5 cm ou germe inconnu → aspiration stéréotaxique
   Diamètre supérieur à 2,5 cm, effet de masse ou germe non identifié → **aspiration stéréotaxique ou guidée par neuronavigation en première intention** (geste peu invasif, avec peu de séquelles neurologiques et permettant la mise en culture du pus) associée à une antibiothérapie intraveineuse d'au moins 6 semaines ; imagerie hebdomadaire, avec aspiration répétée si nécessaire.
3. [Fin] Capsule mature, cloisonnement, corps étranger ou origine fongique → exérèse par craniotomie
   Abcès superficiel en zone non fonctionnelle avec capsule mature, forme multiloculaire (taux de récidive élevé après aspiration), abcès post-traumatique contenant un corps étranger, origine fongique, ou échec ou récidive après aspiration → exérèse de la coque par craniotomie ; la durée d'antibiothérapie et la durée d'hospitalisation en sont raccourcies.
4. [Fin] Moins de 2,5 cm avec germe identifié → antibiothérapie et surveillance
   Diamètre inférieur à 2,5 cm avec germe identifié, sans effet de masse notable et état neurologique stable → antibiothérapie probabiliste ou adaptée à l'antibiogramme, avec imagerie de contrôle hebdomadaire rapprochée ; toute augmentation de taille ou dégradation clinique impose une aspiration chirurgicale ; un prélèvement reste souhaitable lorsqu'il est réalisable.
5. [Fin] Rupture ventriculaire → dérivation ventriculaire externe
   Rupture de l'abcès dans les ventricules avec ventriculite → dérivation ventriculaire externe associée à une antibiothérapie intraventriculaire et générale ; **le pronostic est défavorable** et impose une prise en charge active de l'hypertension intracrânienne et de l'hydrocéphalie.