Saignements utérins anormaux (classification PALM-COEIN) — orientation

Parcours complet

1. [Décision] Forme aiguë ou chronique et état hémodynamique
   S'agit-il d'un saignement aigu abondant ou d'une forme chronique ? L'état hémodynamique est-il stable ?（**Éliminer d'abord une grossesse chez toute femme en âge de procréer.**）
   • Saignement aigu abondant avec instabilité hémodynamique → Forme aiguë avec instabilité → réanimation et hémostase
   • Saignement aigu mais patiente hémodynamiquement stable → Forme aiguë stable → hémostase médicale et bilan étiologique
   • Saignement utérin anormal chronique (anormal la plupart des mois au cours des 6 derniers mois) → Forme chronique · classification PALM-COEIN et indication de prélèvement
2. [Fin] Forme aiguë avec instabilité → réanimation et hémostase
   Saignement aigu abondant avec instabilité hémodynamique → réanimation (remplissage, transfusion) et hémostase : œstrogènes conjugués par voie intraveineuse, progestatifs à forte dose ou contraception œstroprogestative, acide tranexamique ; en cas d'échec du traitement médical → tamponnement par ballonnet intra-utérin, curetage en urgence (à la fois diagnostique et thérapeutique), voire embolisation des artères utérines ; bilan étiologique après stabilisation.
3. [Fin] Forme aiguë stable → hémostase médicale et bilan étiologique
   Saignement aigu chez une patiente stable → hémostase médicale (œstrogènes ou progestatifs à forte dose ou contraception œstroprogestative, acide tranexamique, anti-inflammatoires non stéroïdiens) ; évaluation étiologique simultanée (échographie endovaginale, prélèvement endométrial si nécessaire) ; éliminer une grossesse.
4. [Décision] Forme chronique · classification PALM-COEIN et indication de prélèvement
   Quelle est la classification PALM-COEIN ? Les critères de prélèvement endométrial sont-ils réunis ?（PALM (causes structurelles, visibles en imagerie) : polype, adénomyose, léiomyome, malignité ou hyperplasie atypique ; COEIN (causes non structurelles) : coagulopathie, dysovulation, cause endométriale, iatrogène, non classée. Indications de prélèvement endométrial : âge d'au moins 45 ans ; ou avant 45 ans en cas d'exposition à des œstrogènes non compensés (obésité, syndrome des ovaires polykystiques, anovulation), de syndrome de Lynch ou de traitement par tamoxifène ; ou en cas de saignement persistant ou d'échec du traitement médical.）
   • Cause structurelle (PALM : polype, adénomyose, léiomyome, suspicion de malignité) → Cause structurelle (PALM) → traitement étiologique
   • Cause non structurelle (COEIN : coagulopathie, dysovulation, cause endométriale, iatrogène) → Cause non structurelle (COEIN) → traitement étiologique
   • Critères de prélèvement endométrial réunis (au moins 45 ans, facteurs de risque, ou saignement persistant) → Critères réunis → prélèvement endométrial pour éliminer une malignité
5. [Fin] Cause structurelle (PALM) → traitement étiologique
   Cause structurelle (PALM) → traitement étiologique : polype → résection hystéroscopique ; léiomyome → prise en charge selon la classification FIGO (résection hystéroscopique pour les myomes sous-muqueux, myomectomie, embolisation des artères utérines ou hystérectomie pour les autres) ; adénomyose → traitement médical, chirurgie conservatrice ou hystérectomie ; suspicion de malignité ou d'atypies → prélèvement endométrial et orientation vers la voie de l'hyperplasie ou du cancer de l'endomètre.
6. [Fin] Cause non structurelle (COEIN) → traitement étiologique
   Cause non structurelle (COEIN) → traitement étiologique : coagulopathie (recherche d'une maladie de Willebrand, acide tranexamique, avis hématologique) ; dysovulation (contraception œstroprogestative, progestatif séquentiel, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ; en cas de syndrome des ovaires polykystiques, perte de poids et metformine) ; cause iatrogène (adaptation des anticoagulants, du traitement hormonal ou du dispositif intra-utérin). **Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel et l'acide tranexamique sont les moyens de première intention les plus employés pour réduire l'abondance des saignements.**
7. [Fin] Critères réunis → prélèvement endométrial pour éliminer une malignité
   Critères de prélèvement réunis → biopsie de l'endomètre (en consultation ou dirigée sous hystéroscopie) afin d'éliminer une hyperplasie ou un cancer de l'endomètre : à partir de 45 ans, ou en cas d'exposition à des œstrogènes non compensés (obésité, syndrome des ovaires polykystiques, anovulation), de syndrome de Lynch, de traitement par tamoxifène, de saignement persistant ou d'échec du traitement médical ; le résultat oriente la suite de la prise en charge.