Appendicite aiguë — traitement conservateur ou chirurgical et choix de la technique

Parcours complet

1. [Décision] Forme anatomo-clinique, stercolithe et préférence du patient
   S'agit-il d'une forme compliquée ou non compliquée ? Existe-t-il un stercolithe, un facteur de risque ou une préférence du patient ?（Appliquer d'abord les principes de prise en charge initiale. Une forme compliquée comporte un abcès, un phlegmon, une perforation ou une péritonite ; une forme non compliquée n'en comporte aucun. La présence d'un stercolithe est associée à un taux élevé d'échec de l'antibiothérapie.）
   • Perforation, péritonite généralisée ou sepsis → Perforation ou péritonite → chirurgie en urgence
   • Abcès localisé ou phlegmon → Abcès localisé → traitement non opératoire premier
   • Forme non compliquée (confirmée au scanner, sans stercolithe) → Forme non compliquée · antibiotiques ou chirurgie (décision partagée)
   • Forme non compliquée mais avec stercolithe, facteur de risque ou contre-indication au traitement conservateur → Chirurgie · choix de la technique
2. [Fin] Perforation ou péritonite → chirurgie en urgence
   Perforation, péritonite généralisée ou sepsis → appendicectomie en urgence (voie cœlioscopique privilégiée, laparotomie possible en cas de contamination importante) avec antibiothérapie à large spectre et remplissage ; lavage et drainage de la cavité abdominale.
3. [Fin] Abcès localisé → traitement non opératoire premier
   Abcès localisé ou phlegmon → traitement non opératoire premier (antibiothérapie intraveineuse ± drainage percutané échoguidé) ; l'appendicectomie d'intervalle reste discutée (option possible) ; au-delà de 40 ans, une coloscopie ou une imagerie de contrôle s'impose pour écarter une tumeur.
4. [Décision] Forme non compliquée · antibiotiques ou chirurgie (décision partagée)
   Forme non compliquée : antibiothérapie première ou chirurgie ?（Chez un patient dont la forme non compliquée est confirmée au scanner et sans stercolithe, les deux options sont acceptables et relèvent d'une décision partagée.）
   • Antibiothérapie première (traitement non opératoire) → Antibiothérapie première
   • Chirurgie (traitement définitif) → Chirurgie · choix de la technique
5. [Fin] Antibiothérapie première
   Antibiothérapie première (traitement non opératoire) : 48 h par voie intraveineuse puis relais oral, pour une durée totale de 7 à 10 jours ; le taux de succès à un an est d'environ 73 %, avec 25 à 40 % de récidives ; l'absence de stercolithe est un facteur favorable ; en cas d'échec ou d'aggravation (stercolithe, majoration des symptômes), passer à la chirurgie.
6. [Décision] Chirurgie · choix de la technique
   Quelle technique d'appendicectomie ?（La voie cœlioscopique constitue la référence actuelle (moins d'infections du site opératoire, récupération plus rapide) et permet une prise en charge ambulatoire.）
   • Appendicectomie cœlioscopique (première intention) → Appendicectomie cœlioscopique
   • Appendicectomie par laparotomie (contamination importante, contre-indication ou absence de plateau technique) → Appendicectomie par laparotomie
7. [Fin] Appendicectomie cœlioscopique
   L'appendicectomie cœlioscopique est la technique de référence : moins d'infections de paroi, récupération plus rapide et possibilité de chirurgie ambulatoire ; elle convient à la plupart des formes non compliquées et à une partie des formes compliquées.
8. [Fin] Appendicectomie par laparotomie
   Appendicectomie par laparotomie — en cas de contamination importante, d'adhérences étendues, de contre-indication à la cœlioscopie ou d'absence de plateau technique ; incision au point de McBurney ; surveiller l'infection de paroi en postopératoire.