Rétrécissement aortique — remplacement valvulaire chirurgical ou implantation percutanée

Parcours complet

1. [Décision] Indication d'intervention, âge, risque et voie d'abord
   L'indication d'intervention est-elle posée ? Quels sont l'âge, le risque opératoire et la voie d'abord ?（Indications : rétrécissement aortique serré symptomatique ; ou forme serrée asymptomatique avec fraction d'éjection inférieure à 50 %, nécessité d'une autre chirurgie cardiaque, épreuve d'effort anormale, forme très serrée ou rapidement évolutive, ou élévation du BNP.）
   • Rétrécissement serré asymptomatique sans indication → Asymptomatique sans indication → surveillance
   • Indication posée, âge inférieur à 65 ans ou espérance de vie supérieure à 20 ans → Moins de 65 ans ou longue espérance de vie → remplacement chirurgical
   • Indication posée, âge de 65 à 80 ans → 65 à 80 ans → décision partagée
   • Indication posée, âge supérieur à 80 ans ou espérance de vie inférieure à 10 ans, ou risque opératoire élevé ou très élevé → Plus de 80 ans ou haut risque → implantation transfémorale
2. [Fin] Asymptomatique sans indication → surveillance
   Rétrécissement aortique serré asymptomatique sans indication → surveillance rapprochée (échocardiographie, symptômes, épreuve d'effort, BNP) ; intervention dès l'apparition d'une indication.
3. [Fin] Moins de 65 ans ou longue espérance de vie → remplacement chirurgical
   Âge inférieur à 65 ans ou espérance de vie supérieure à 20 ans → remplacement valvulaire aortique chirurgical (une prothèse mécanique est envisageable) ; une voie d'abord défavorable à l'implantation percutanée, la nécessité d'un pontage associé, d'un remplacement d'une autre valve, ou une aorte ascendante d'au moins 4,5 cm (bicuspidie) conduisent également à la chirurgie avec le geste associé correspondant.
4. [Fin] 65 à 80 ans → décision partagée
   Âge de 65 à 80 ans → le remplacement chirurgical et l'implantation percutanée par voie transfémorale sont tous deux de classe I : la décision est prise en réunion médico-chirurgicale et partagée avec le patient (anatomie, durabilité de la prothèse, prise en charge sur toute la vie et risque de réintervention).
5. [Fin] Plus de 80 ans ou haut risque → implantation transfémorale
   Âge supérieur à 80 ans, espérance de vie inférieure à 10 ans, ou risque opératoire élevé ou très élevé (avec une survie attendue supérieure à 12 mois après l'intervention) → implantation valvulaire aortique percutanée par voie transfémorale en première intention.