Anévrisme intracrânien — surveillance, clippage ou embolisation

Parcours complet

1. [Décision] Rupture et niveau de risque (score PHASES)
   L'anévrisme est-il rompu ? En l'absence de rupture, quel est le niveau de risque (taille, siège, symptômes, score PHASES) ?
   • Rompu (hémorragie sous-arachnoïdienne) → Rupture → traitement au plus tôt
   • Non rompu à faible risque (moins de 7 mm, circulation antérieure, sans facteur de risque) → Non rompu à faible risque → surveillance
   • Non rompu à haut risque (au moins 7 mm, circulation postérieure, symptomatique, en croissance, antécédents familiaux, sujet jeune) → Non rompu à haut risque · choix de la technique
2. [Fin] Rupture → traitement au plus tôt
   Anévrisme rompu (hémorragie sous-arachnoïdienne) → traitement au plus tôt (dans les 24 à 72 h) afin de prévenir un resaignement : lorsque les deux techniques sont possibles, l'embolisation endovasculaire est le plus souvent privilégiée (essai ISAT) ; un hématome nécessitant une évacuation, un collet large ou une localisation sur l'artère cérébrale moyenne orientent vers le clippage ; y associer la nimodipine et la surveillance du vasospasme.
3. [Fin] Non rompu à faible risque → surveillance
   Anévrisme non rompu à faible risque → surveillance par imagerie (angio-IRM ou angioscanner sériés), contrôle tensionnel et sevrage tabagique ; une croissance ou l'apparition de symptômes conduisent à réévaluer l'indication thérapeutique.
4. [Décision] Non rompu à haut risque · choix de la technique
   Embolisation ou clippage ?
   • Embolisation endovasculaire (± stent ou diverteur de flux ; circulation postérieure, sinus caverneux, sujet âgé, comorbidités) → Embolisation endovasculaire
   • Clippage microchirurgical (collet large, artère cérébrale moyenne, branches nombreuses, hématome associé, sujet jeune recherchant la durabilité) → Clippage microchirurgical
5. [Fin] Embolisation endovasculaire
   Embolisation endovasculaire — technique peu invasive avec récupération rapide ; à privilégier pour la circulation postérieure, les anatomies favorables et les patients porteurs de comorbidités ; elle impose une surveillance par imagerie (récidive et retraitement).
6. [Fin] Clippage microchirurgical
   Clippage microchirurgical — pour les collets larges, les anévrismes de l'artère cérébrale moyenne, les branches nombreuses, la nécessité d'évacuer un hématome ou chez le sujet jeune recherchant une durabilité à long terme ; il impose une craniotomie mais offre un taux d'exclusion durable élevé.