Goitre fœtal (hypothyroïdie et hyperthyroïdie)

Parcours complet

1. [Décision] Masse cervicale antérieure, Doppler et signes de dysthyroïdie
   Quels sont l'aspect de la masse cervicale antérieure, la vascularisation au Doppler et les signes orientant vers une hypo- ou une hyperthyroïdie ?（Le goitre fœtal se présente comme une masse cervicale antérieure symétrique et lobulée, de nature solide. La cause la plus fréquente est une maladie de Basedow maternelle (les antithyroïdiens de synthèse entraînant une hypothyroïdie fœtale, les anticorps anti-récepteur de la TSH une hyperthyroïdie fœtale). Chez les femmes atteintes de maladie de Basedow, traitées par antithyroïdiens ou porteuses d'un taux élevé d'anticorps, un dépistage est réalisé toutes les 4 à 6 semaines à partir de 18 à 22 semaines. Un volumineux goitre entraîne une hyperextension cervicale (gênant l'accouchement par voie basse), une compression œsophagienne (hydramnios) et une compression des voies aériennes.）
   • Vascularisation périphérique avec bradycardie, retard de maturation osseuse ou retard de croissance (hypothyroïdie, le plus souvent secondaire aux antithyroïdiens maternels) → Hypothyroïdie → adaptation du traitement maternel et lévothyroxine intra-amniotique
   • Vascularisation centrale avec tachycardie, cardiomégalie, avance de maturation osseuse ou anasarque (hyperthyroïdie liée aux anticorps anti-récepteur de la TSH) → Hyperthyroïdie → optimisation du traitement maternel
   • Distinction impossible, ou volumineux goitre avec hyperextension cervicale ou hydramnios → Distinction impossible ou volumineux goitre · évaluation globale
2. [Fin] Hypothyroïdie → adaptation du traitement maternel et lévothyroxine intra-amniotique
   Orientation vers une hypothyroïdie (**vascularisation périphérique**, bradycardie, retard de maturation osseuse, retard de croissance ; le plus souvent secondaire au passage transplacentaire des antithyroïdiens maternels) : **réduire ou adapter d'abord la posologie des antithyroïdiens maternels** ; confirmation par ponction de sang fœtal (TSH élevée et T4 libre basse) ; **injection intra-amniotique de lévothyroxine (réduction du goitre et correction de l'hydramnios)** ; surveillance échographique sérielle.
3. [Fin] Hyperthyroïdie → optimisation du traitement maternel
   Orientation vers une hyperthyroïdie (**vascularisation centrale**, tachycardie au-delà de 160, cardiomégalie, avance de maturation osseuse, anasarque ; liée au passage transplacentaire des anticorps anti-récepteur de la TSH) : **optimiser ou augmenter le traitement maternel par antithyroïdiens (propylthiouracile ou carbimazole)** ; confirmation par ponction de sang fœtal ; surveillance de l'insuffisance cardiaque et de l'anasarque ; suivi du titre maternel des anticorps ; en cas de situation critique, prise en charge multidisciplinaire et planification de l'accouchement (voies aériennes).
4. [Fin] Distinction impossible ou volumineux goitre · évaluation globale
   Distinction impossible ou volumineux goitre avec hyperextension cervicale ou hydramnios : **intégrer le bilan thyroïdien maternel, les anticorps anti-récepteur de la TSH, les traitements en cours, le Doppler, la fréquence cardiaque fœtale et la maturation osseuse** pour apprécier la fonction thyroïdienne, la ponction de sang fœtal restant l'examen de référence en cas de nécessité ; en présence d'un volumineux goitre, programmer une césarienne avec un plan de prise en charge des voies aériennes (procédure EXIT en cas de compression).