후출혈·영상평가

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1. 【판단】PMB 예없음
   폐경 후 출혈(PMB)입니까, 무증상으로 우연히 발견된 내막 비후입니까?（PMB = 마지막 월경 후 ≥12개월에 발생한 자궁 출혈이다. 자궁내막암의 약 90%가 PMB로 발현하며 PMB는 내막암 위험을 약 64배 높인다. 질식 초음파 단독으로는 암의 5–12%를 놓친다(얇은 내막의 고등급·장액성·명세포암 포함). 내막 두께는 내막 내 액체를 포함하지 않고 측정한다.）
   • PMB(있음출혈) → TVUS 평가(2026 ACOG)
   • 무증상, 우연히 발견된 내막 비후 → 무증상 우연 비후 · 개별화
2. 【종점】무증상 우연 비후 · 개별화
   무증상이고 출혈이 없으며 우연히 내막 비후가 발견된 경우: >11 mm일 때만 조직 검사를 고려한다(위험 요인을 함께 고려해 개별화한다). ≤11 mm이면 대개 추적한다. 타목시펜·호르몬 대체·비만 등 고위험군은 개별적으로 평가한다.
3. 【판단】TVUS 평가(2026 ACOG)
   질식 초음파의 내막 두께와 소견은?（2026 ACOG 개정: 증상이 있는 PMB의 대부분에서 질식 초음파와 내막 생검을 함께 시행해야 한다(내막암 발생이 증가하고 초음파 단독으로는 얇은 내막의 암을 놓치기 때문이다). 매우 선별된 저위험 환자에서만 질식 초음파 ≤4 mm으로 생검을 유보할 수 있다.）
   • 매우 선별된 저위험: 단회 출혈, 내막이 완전히 관찰되며 ≤4 mm, 고위험 요인 없음, 면밀한 추적 가능 → 저위험 · TVUS≤4mm
   • 내막 >4 mm·관찰 불명확·내막 내 액체·지속·재발 출혈·고위험 요인(대부분의 환자) → 내막 조직 검사 · 악성 배제
4. 【종점】저위험 · TVUS≤4mm
   매우 선별된 저위험 환자(단회 출혈, 내막이 완전히 관찰되며 ≤4 mm, 강한 고위험 요인 없음, 신속한 재진 가능): 질식 초음파만으로 생검을 유보할 수 있으나, 출혈이 지속·재발하면 즉시 재평가와 조직 검사가 필요함을 충분히 설명해야 한다. 대부분의 환자에서는 내막 조직 검사를 함께 권고한다. 두께 측정에는 내막 내 액체를 포함하지 않는다.
5. 【종점】내막 조직 검사 · 악성 배제
   내막 >4 mm, 관찰 불명확, 내막 내 액체, 지속·재발 출혈 또는 고위험 요인: 내막 조직 검사를 시행한다(외래 조직 검사를 우선) ± 자궁 초음파조영·자궁내시경. 조직이 부족하거나 출혈이 지속되면 → 자궁내시경과 소파술을 시행한다. 출혈이 지속·재발하면 내막 두께와 무관하게 병리 평가가 필요하다.